北京较好的痤疮医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8598820.html编者按年WHO全球恶性肿瘤年报中显示，肝癌年发病率位居第六，年死亡率位居第四，其中一半的患者来自中国。原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。控制肝癌的发病率，降低死亡率，预防是重点。为了规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，依据国内外原发性肝癌的病因学、发病机制、诊断技术、预防及治疗研究进展，尤其是适应中国国情的研究成果，制定《原发性肝癌二级预防共识（年版）》。本共识主要包括我国慢性肝病人群原发性肝癌的危险因素、监测与筛查、早期诊断及预防等，有助于提高肝癌的早期发现率、诊断率和根治率。
主要内容
原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%~90%。本共识中“原发性肝癌”仅指HCC。HCC预防的目的是识别和消除促进慢性肝病发生发展的危险因素。
图1HCC的三级预防目标人群及措施
图2HCC危险人群分层及筛查流程图
随着基础及临床研究的进步，诊断技术的不断发展，原发性肝癌二级预防共识的制定将填补我国空白，为肝癌的防控提供重要依据。
相关术语
原发性肝癌：简称肝癌，指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括HCC、ICC和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。本共识主要指HCC，其发病与肝炎病*、肝硬化及饮食中*曲霉*素等有关。
危险因素：引起疾病发生或促使其发生概率增加的因素，包括病*感染、个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面因素，包括HBV感染、HCV感染、酒精摄入、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)/代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD）、自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病、或伴发2型糖尿病（T2DM）及*曲霉*素暴露等。
癌前病变：指具有癌变潜能的良性病变。HCC的癌前病变是指在慢性肝病背景下，因肝内组织结构和细胞形态的异型性，形成具有潜在恶变风险的异型增生结节（DN），包括低度异型增生结节（LGDN）和高度异型增生结节（HGDN），两者的恶变风险依次增加。
早期HCC：单个癌结节直径≤5cm或2~3个癌结节最大结节直径≤3cm的HCC，无血管侵犯及肝外转移，可以获得根治性治疗。巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）0~A期；中国肝癌临床分期（CNLC）1a~1b期。
肝胆特异性MRI对比剂：可被肝细胞快速摄取及转运至细胞外，通过缩短组织氢原子的纵向弛豫时间（T1），在相对较短时间窗内进行肝脏血管成像、胆管成像，检出与定性诊断肝脏局灶性病变、评价肝功能。新型肝胆特异性MRI对比剂包括钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）和钆钡葡胺（Gd-BOPTA）。
HCC常规筛查：根据慢性肝病HCC危险分层，采用常规腹部超声及血清甲胎蛋白（AFP）或联合AFP异质体3（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）等筛查与监测HCC发生的方法。
HCC加强筛查：根据慢性肝病HCC危险分层及常规筛查发现，采用肝CT及MRI平扫和多期相动态增强成像筛查与监测HCC发生的方法。
病因及危险因素
1肝硬化
我国约有万人（0.51%）患有肝硬化，其HCC的年发病率为1%~8%。不同病因肝硬化HCC5年累积发病率依次为HCV感染30%、HBV感染15%~17%、酒精性肝硬化8%、原发性胆汁淤积性肝硬化为4%。据世界卫生组织估计，年全球有39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或HCC。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV所致者分别为77%和86%。接受抗病*药物治疗的HBV相关肝硬化患者HCC年发病率仍达1.5%~2.5%。
2慢性HBV感染
据世界卫生组织报道，全球约有2.57亿慢性HBV感染者。目前我国普通人群血清HBsAg阳性率为5%~6%，慢性HBV感染者约0万例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者约万~万例，HBV感染者发生HCC风险为非感染者的15~20倍。年龄＞40岁、男性、亚裔、有HCC家族史等为HCC发生的高危因素，对比40岁以下人群，40~49岁风险增加3.6倍，50~59岁增加5.1倍，≥60岁增加8.3倍，男女风险比约为3∶1，有2个以上家族成员发生HCC者风险增加5.6倍。
3慢性HCV感染
HCV感染呈世界性流行，全球慢性HCV感染者万人，我国约有万人（0.72%）。慢性HCV感染者HCC发生风险为非感染者5~20倍，HCC发病率随着HCV相关肝纤维化的进展呈递增趋势，肝纤维化1~4期HCC年发病率依次为0.5%、2.0%、5.3%和7.9%。基因1b型HCV感染者HCC发病风险为其他基因型HCV感染者的1.78倍。
4ALD
中国ALD患病率中位数为4.5%(2.3%~6.1%)，约万例。大量饮酒者HCC发生风险为非饮酒者的2.07倍，少量饮酒者HCC发生风险亦较非饮酒者增加。戒酒可使HCC发生风险每年降低6%~7%，酒精所致HCC风险需经约23年清除期才能达到与非饮酒者相同。每天饮酒含乙醇量25g、50g、g者较不饮酒者HCC风险依次增加1.19、1.40、1.81倍。
5NAFLD、代谢综合征及肥胖
NAFLD已成为全球流行率最高的慢性肝病，鉴于其与超重或肥胖、糖脂代谢紊乱关系密切，国际专家小组建议更名为MAFLD，亚太肝病学会已制定相关临床实践指南。我国普通人群患病率为15%(6.3%~27.0%)，约1.73亿~3.38亿例。NAFLD相关HCC发病率为0.44/人年。合并肥胖、T2DM、高血压病、血脂异常时，HCC发生风险增加8.1倍。
6致癌物暴露
*曲霉和寄生曲霉产生的次代谢产物*曲霉*素B1有强致癌作用。*曲霉*素高暴露地区通常也为HBV流行区域，HBV和*曲霉*素同时暴露人群HCC风险增加73倍。
7癌前病变
HCC的癌前病变常发生在慢性肝病基础上，多见于肝硬化患者。日本学者［43］报告，肝硬化增生结节、LGDN及HGDN（称为癌前病变）1、3、5年HCC累积发病率分别为3.3%、9.7%和12.4%，2.6%、30.2%和36.6%及46.2%、61.5%和80.8%，LGND、HGND患者HCC的年发病率分别约为10%、20%。
推荐意见推荐意见1：
任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因，是筛查的重点监测人群（A1）。
推荐意见2：
多种病因或危险因素叠加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代谢综合症等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生（B1）。
推荐意见3：
经影像学证实的癌前病变［LGND及HGND，LI-RADS（肝脏影像报告和数据管理系统）4级］为HCC发生的极高风险人群，应严密监测结节增长及性质变化（B1）。
推荐意见4：
AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标（A1），与PIVKA-Ⅱ和AFP-L3联合检测，可提高早期HCC的诊断率（B2）。
推荐意见5：
血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上联合检测PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率（B2）。
推荐意见6：
常规腹部超声检查是HCC危险人群监测的主要影像学手段，可发现＞2cm的肿瘤及结节；CEUS可辅助鉴别肿瘤性质（A1）。
推荐意见7：
肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断HCC的重要影像学方法之一，可用于直径＞1cm结节的鉴别诊断及监测（A1）。
推荐意见8：
多模式MRI（平扫、DWI及增强）是诊断HCC最敏感的影像学方法，可发现直径≤1cm肿瘤，用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高直径≤1cmHCC的检出率，对于鉴别良性增生结节、癌前病变和早期HCC具有重要临床应用价值（A1）。
推荐意见9：
肝储备功能及肝硬度准确评估对预测慢性肝病HCC发生风险有一定参考价值（C2）。
推荐意见10：
腹部超声联合AFP为慢性肝病患者HCC常规筛查方法，多模式肝脏MRI和/或CT为加强筛查方法。低危人群每年1次常规筛查，中危人群每6个月1次常规筛查（C1）；高危人群每3~6个月1次常规筛查（A1），每6~12个月1次加强筛查（B2）；极高危人群每3个月常规筛查1次，每6个月加强筛查1次（B1）。
推荐意见11：
监测过程中腹部超声发现＜1cm结节，3个月复查1次，结节增长或结节＞1cm且AFP＞20ng/ml应启动肝癌加强筛查流程。影像学检查不能确定结节性质者，可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查（C1）。
推荐意见12：
CHB患者采用NAs或PEG-IFNα抗病*治疗，CHC患者采用DAA治疗并获得SVR，可降低HCC风险，但不能完全消除，尤其对于已进入肝硬化阶段患者，获得病*学应答后仍需按筛查流程监测HCC的发生（A1）。
推荐意见13：
戒酒可降低ALD患者HCC风险（A1）。
推荐意见14：
NAFLD患者应通过改变不良生活方式、增加有氧运动等措施控制体重和防治代谢紊乱以降低HCC风险（B1）。
推荐意见15：
慢性肝病合并T2DM增加HCC风险，应严格监测及控制血糖水平（B1）。
危险人群
(1)低危人群：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括慢性非活动性HBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。
(2)中危人群：年龄＞30岁的CHB患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌*物史、无合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。
(3)高危人群：具有下列任何1项。①各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者；②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌*物史、合并糖尿病或肥胖。
(4)极高危人群：高危人群伴有下列1项或多项。①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；②血清AFP≥20ng/ml，伴或不伴DCP≥40mAU/ml及/或AFP-L3≥15%；③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。
尚待研究和解决的临床问题
（1）筛查与诊断早期HCC的高灵敏度和特异度血清学标志物；
（2）丙型肝炎肝硬化患者DAA治疗后HCC发生风险；
（3）抗病*联合中/西药抗纤维化治疗慢性病*性肝炎预防HCC的多中心临床研究；
（4）复方中药治疗非病*性肝病相关肝硬化降低HCC风险的临床研究；
（5）抗病*与免疫调节药物联合治疗降低乙型和丙型肝炎相关HCC风险研究；
（6）CHB、CHC合并NAFLD、ALD的HCC累积发病率；
（7）消除代谢相关脂肪性肝病病因对HCC发生率的影响；
（8）实施肝癌筛查计划的卫生经济学评价。
本文摘录自：中华医学会肝病学分会.原发性肝癌二级预防共识(年版)[J].临床肝胆病杂志,,37(3):-
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