河南治疗白癜风医院 http://pf.39.net/bjzkbdfyy/140108/4323404.html编者按肿瘤科医生往往只重视化疗、放疗、靶向等抗肿瘤的治疗，却忽视了并发症的预防和治疗。如肺癌合并严重的急性肺栓塞，其发病急骤，因病情危重难以做强化螺旋CT等必要的辅助检查，诊断困难，且往往误诊为急性心梗等其他心肺疾患，治疗措手不及，危及生命，病死率高。及时正确的救治可能挽回病人的生命。肺血栓栓塞是由来自右心或静脉系统的血栓阻塞肺动脉干及其分支而引发肺循环以及呼吸功能障碍的一系列病理生理变化的临床综合征。资料表明，所有血栓形成患者中20%合并有恶性肿瘤，而肺癌合并急性肺栓塞临床非常多见,其起病急，病情危重，危及生命。具有发病率高、误漏诊率高、病死率高的特点，一旦发生栓塞必定影响患者的抗肿瘤治疗，且抗凝治疗也可导致严重的出血事件。如是大块栓塞阻塞肺动脉干患者会突然猝死。一旦确诊应积极进行治疗，急性肺栓塞的治疗方法主要有抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、手术治疗等。
发病机制
肺癌术后、化疗、晚期肿瘤、肺腺癌和高血红蛋白等是肺癌合并肺栓塞的重要危险因素。肿瘤患者手术后血栓发生率为非手术患者的近20倍，术后高发的原因主要与术后抗凝药使用受限、长期卧床制动、液体量不足及基础疾病等多种因素有关。全身化疗增加患者发生血栓的风险，靶向药物可引起血管内皮损伤直接激活血小板凝血途径，抗血管生成药物可增加动静脉血栓形成风险。肿瘤患者化疗后发生深静脉血栓的概率是普通人群的2～6倍。原因可能是化疗、激素、靶向药物治疗可破坏肿瘤细胞诱发急性肿瘤溶解综合征，可加重患者高凝状态引发血栓。
肺癌伴发肺栓塞者血液高凝的主要机制：①肿瘤细胞产生组织因子Ⅲ，该组织因子与VⅡ因子一起组成有效的促凝因子，进而通过外源性凝血途径直接激活因子X；②肿瘤细胞可表达癌促凝素，它可以激活因子Ⅹ而不依赖其它凝血成分，导致血液中纤维蛋白、纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物升高而表现为血液高凝状态；③肿瘤细胞还可以通过淋巴细胞的介导激活单核细胞，间接激活凝血系统；④肿瘤细胞能分泌血管生长因子使微血管的通透性增加，使得肿瘤细胞所生成的凝血因子得以进入血管激活全身的凝血过程；⑤化疗、手术、深静脉置管等直接损伤血管内皮，触发凝血途径启动；⑥抗肿瘤支持治疗过程中使用促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子等也可引起血液的高凝状态等。
临床表现
肺癌合并肺栓塞患者临床表现与其他原因所致肺栓塞无明显临床区别。咳嗽、不明原因呼吸困难为最常见临床症状，其次为咯血、心悸、发热、胸痛。双肺呼吸音粗、呼吸音低为最常见体征。肺栓塞三联征发生率低。
肺栓塞的临床表现多种多样，临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。基本有四个临床症候群：①急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；②肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状；④慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。
诊断及治疗
按中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南》（草案）诊断标准：
①存在危险因素；②临床症状、体征。如不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；③结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，常规行D-二聚体检测；④螺旋CT肺动脉造影、核素肺V/Q显像、磁共振肺动脉造影或肺动脉造影等任一项检查阳性可确诊。
肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。治疗措施可从四个方面考虑:①急性期溶栓治疗;②静脉抗凝治疗;③介入治疗;④手术治疗。
（1）溶栓治疗
尿激酶(UK) 目前临床上所使用的UK是从人尿或肾细胞组织培养液中的一种双链丝氨酸蛋白酶，可直接激活血纤溶酶原。UK不具有纤维蛋白特异性，可导致系统性纤维蛋白（原）降解，易出现出血并发症，血管开通率偏低。UK无抗原性和过敏反应，且价格低廉，目前是国内常用的溶栓药物之一。
重组组织型纤溶酶原激活物（rt—PA）： mg2小时；快速给药方法：0.6mg/Kg15分钟。
目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞，鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽，需引起注意，防止溶栓后出血。常用的药物和用法如下:瑞替普酶10ml静脉注射2次，给药相隔时间在30min以上，阿替普酶mg静脉滴注，持续时间在2h以上，链激酶:30min给予25万U，随后10万U/h，持续24h。
溶栓绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血或缺血性卒中。相对禁忌证：①2个月内的缺血性中风；②活动性消化性溃疡；③15天内的严重创伤;④难于控制的重度高血压（收缩压＞mmHg;⑤血小板计数低于×/L;⑥严重肝肾功能不全;⑦出血性疾病;⑧年龄＞75岁。
（2）抗凝治疗
对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括低分子量肝素和华法林，有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。低分子量肝素钙:4U，皮下注射，每12h小时1次,依诺肝素:U，皮下注射，每12h小时1次。在应用抗凝治疗期间，应监测APTT，维持APTT在正常值的1.5至2.5倍。
（3）介入治疗
可将急性期PE病死率降低至7%以下，文献报道在利用介入方法对大面积额肺栓塞的临床治疗研究结果显示总有效率为90%以上，介入治疗主要包括导管溶栓术、导管碎栓术及导管吸栓术，国内外均仅应于血流动力学不稳定者，大面积肺栓塞患者。
（4）手术治疗
较少应用，急性肺动脉栓塞的手术治疗已取得显著进展，可作为急救的常规治疗措施之一。
预防措施
早期预防是关键，如戒烟，适当运动，控制体重，减少胆固醇的摄入等健康的生活。外科手术后及早下床活动；长期卧床者经常按摩下肢，或使用预防血栓的药物。对于无明显诱因出现的腿痛、下肢乏力、压痛、双下肢不对称肿胀，应高度警惕血栓可能。定期检查，及时发现和有效控制各种危险因素。高危患者应长期服用阿司匹林。与此同时，针对单靶点凝血因子的新型口服抗凝药物亦陆续上市，如Xa凝血因子抑制剂：Apixaban，Ⅱa因子抑制剂Pradaxa等均在临床得到广泛应用。
综上所述，肺癌合并肺栓塞因其病因复杂，病情危急，临床缺乏典型表现，极易误诊及漏诊，危及患者生命，目前其诊断和治疗已被临床广泛
