原创师建国心声经典
目录
1、历史回顾
2、氯氮平的作用机制
3、氯氮平的应用
4、氯氮平与其他药物之间的相互作用
5、氯氮平主要不良反应的应对策略
6、氯氮平治疗难治性精神分裂症的策略
7、氯氮平如何治疗精神分裂症的阴性症状？
8、氯氮平有助于治疗双相障碍
9、氯氮平有助于治疗多巴胺超敏性精神病
10、如何合理应用氯氮平？
11、氯氮平口腔崩解片与氯氮平普通片的区别？
12、如何让氯氮平治疗更有效？
13、氯氮平都治不好：如何应对？
5、氯氮平主要不良反应的应对策略
（8）嗜睡与尿床、跌倒、口吃
?嗜睡
氯氮平的抗α1受体效应，可导致镇静、血管扩张、直立性低血压、尿失禁、运动和感觉不稳定，这可能导致跌倒，从而导致骨折或其他伤害。对于自身疾病、状况或用药可能加剧上述影响的患者，特别是老年患者，在开始抗精神病药治疗时进行风险评估，并在患者长期使用抗精神病药治疗中反复进行评估。尽可能不联用苯二氮?类药物，尤其是当患者存在心血管风险时。氯氮平一般不引起血中泌乳素增高，能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大镇静催眠作用，用于治疗多种类型的精神分裂症。氯氮平具有抗组胺(H1)作用，导致过度镇静、体重增加。非典型抗精神病药的镇静强度与阻断H1受体强度基本一致,由强到弱依次为氯氮平奥氮平喹硫平齐拉西酮利培酮阿立哌唑。故氯氮平的镇静作用最强。镇静性抗精神病药(包括氯氮平)减弱呼吸驱动力,用于慢性阻塞性肺病和肺功能差的病人宜小心。已有精神分裂症病人用镇静性抗精神病药联合苯二氮?类药物静脉注射,引起呼吸抑制的报告。
镇静的好处是改善焦虑、激越和失眠，坏处是引起嗜睡、认知损害、心绪不良、精神运动性阻滞和驾驶技能损害。
?尿失禁（尿床）
氯氮平阻断α1受体，收缩膀胱逼尿肌和松弛膀胱括约肌，氯氮平拟M4受体,收缩逼尿肌,引起遗尿和尿失禁，发生率10%，≥mg/d时发生率明显升高。
治疗：可选择:ⅰ降低氯氮平剂量；ⅱ丙咪嗪25~50mg每晚口服；ⅲ舒必利mg早、中；ⅳ缩泉丸6g，一日3次。
?警惕药物引起的老年人跌倒
短暂肌张力丧失：氯氮平拟M2受体，激活胆碱能神经元，引发REM睡眠（REM睡眠一般指快动眼睡眠，快动眼睡眠又叫快波睡眠、失同步睡眠或异相睡眠，是睡眠的最后一个阶段），出现突发性短暂性肌张力丧失，当时无意识障碍、癫痫发作和尿失禁。如果全身短暂性肌张力丧失,会引起跌倒；如果手短暂性肌张力丧失，会使手握物滑落；如果股四头肌短暂性肌张力丧失，腿会屈膝一下。
氯氮平的抗α1受体效应，可导致镇静、血管扩张、直立性低血压、尿失禁，运动和感觉不稳定，这可能导致跌倒。
血管扩张：抗精神病药的直立性低血压效应大致为氯氮平=氯丙嗪利培酮喹硫平≥奥氮平=齐拉西酮；当氯氮平扩张腮腺血管时，引起无痛性腮腺肿大。
易感直立性低血压的药物应慎用于心血管病(冠心病、心肌梗死心力衰竭或传导阻滞)、脑血管病、诱发低血压的疾病(脱水、容量过低和降压药治疗)。直立性低血压多见于治疗初期或增量较快时。随着时间延长，阻断α1受体效应倾向耐受，1～2周内直立性低血压效应倾向自发改善。
年5月22日13时07分，“共和国勋章”获得者、中国工程院院士袁隆平，因多器官功能衰竭在长沙逝世，享年91岁。袁隆平从跌倒（3月10日在研究基地的跌倒）到去世仅2个多月！因此，跌倒就成了袁先生发病的诱因。
说到跌倒，大多数人的第一反应是——爬起来不就好了。对年轻人来说是这样，但对老年人来说，摔一跤可能是致命的。
在我国，跌倒是65岁以上老年人伤害死亡的首位原因。在我国65岁以上老人中，平均每10人就有3~4人发生过跌倒。摔倒最大的影响是引发骨折，主要部位为髋关节、脊椎骨、手腕部等处。其中髋关节骨折最为严重，也被称为“人生最后一次骨折”，老年人的这个部位一旦骨折，一年后的生存率只有50%左右，且致残率高，42%患者不能恢复伤前活动力，35%不能独立行走。
老年精神障碍患者跌倒的风险远远高于普通老年人，因此预防跌倒成为我们每一个人认真对待的事情。
如何预防跌倒？
ⅰ、当用药期间或感到头晕时，应先坐在床边，再由家属扶持下床。如果眩晕发生频繁，医院询问是否可以调整药物。服用精神科药后血压、意识、视觉、平衡力等受到影响，从而增加跌倒风险。药物口服后30分钟至1小时更是跌倒的高风险期。服用致跌倒药物后，动作宜缓慢，用药1小时内尽量不要外出。减少不合理用药，杜绝不遵医嘱而随意增加用药剂量与种类。凡能引起跌倒的药物应从小剂量开始给药，缓慢增量，密切观察与适应。切忌乱服药，就诊或购药时，需告知医生、药师正在服用哪些药物，避免重复拿药，尽可能避免同时服用多种易导致跌倒的药物。
ⅱ、家人的关心照顾。大多数老年人跌倒很多都是在家里，家庭环境的改善和家庭成员的良好护理可以有效地减少老年人跌倒的发生。一个杂乱的家，到处乱摆乱放，即使你的身体倍儿棒，也可能会摔倒。积极维持身体、心理健康，积极治疗老年病、骨质疏松症等，不擅自复合用药，注意调节改善心理健康。
ⅲ、补充足够维生素D，理论上晒太阳可以补充足量，但容易受户外活动时间不足、皮肤吸收差等因素限制，推荐老年人每日额外补充单位维生素D。研究表明维生素D缺乏与肌少症相关，适当补充可能减少跌倒风险。
万一跌倒，记住两个推荐动作：
ⅰ.拉扶住身边的固定物；
ⅱ.用手撑地，这是降低伤害的有效方法。
表9.跌倒方式与受伤部位、造成后果的关系
用手撑地往往损伤的是腕关节，顶多导致尺骨远端或桡骨远端骨折，造成的伤害以及治疗护理的难度要小得多，基本不会发生致命并发症。
跌倒后怎样扶起来？
老人摔倒后，总的原则是：不要贸然起身，先评估受伤情况，只有在没受伤的情况下、感到自己有足够力量时，才应考虑站起来。如果家人发现老人摔伤，尽量别挪动，以免加重伤势；拨打后，尽可能给老人提供温暖、舒适的环境，等待急救人员到来。
经上所述：其实意外跌倒的风险是很大的，而且后果是非常严重的。跌倒，不光是老年人自己的事，同时也是家属或者监护人的职责。在生活当中要仔细观察老年人的生活状况，在可行的范围之内，尽可能减少跌倒的风险。预防跌倒，是一件非常重要的事情，需要全社会共同努力。
?口吃
据报道，口吃是第一代和第二代抗精神病药物产生的副作用之一，包括氯氮平。此外，氯氮平引起的口吃与微癫痫发作相关，其机制是氯氮平通过阻断H1受体引起癫痫发作。
因此，临床医生需要更加谨慎的辨别微癫痫发作和口吃与锥体外系症状或声带问题，降低氯氮平剂量增加的速度，并密切监测癫痫发作。
治疗氯氮平引起的口吃，可以辅助双丙戊酸钠试试。
图13.股骨颈骨折
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