NCCN丨非小细胞肺癌临床实践指南.1版①(中文),.1版②(中文)
NCCN丨小细胞肺癌临床实践指南.1版(中文)
CSCOVSNCCN
与非小细胞肺癌类似,小细胞肺癌也有TNM分期,详细地将小细胞肺癌分为了I-IV期,但临床上更习惯应用的分期是AJCCTNM分期方法与VALG二期分期法相结合,将小细胞肺癌分为局限期和广泛期。具体的分期原则如下:『小细胞肺癌局限期』AJCC(第8版)的I-Ⅲ期(任何T、任何N、M0),可以使用明确的放疗剂量安全治疗。排除T3–4由于肺部多发结节或者肿瘤/淋巴结体积太大而不能包含在一个可耐受的放疗计划中。『小细胞肺癌广泛期』AJCC(第8版)Ⅳ期(任何T、任何N、M1a/b),或者T3–4由于肺部多发结节或者肿瘤/淋巴结体积太大而不能包含在一个可耐受的放疗计划中。针对不同的分期,以及患者的不同身体状态,都有不同的治疗方案。
局限期小细胞肺癌的治疗
局限期
T1-2,N0
1.适合手术的患者
I级推荐(均为2A类)
初始治疗:肺叶手术+肺门、纵膈淋巴结清扫术;
辅助治疗:N0(辅助化疗,依托泊苷+顺铂/卡铂);N1(辅助化疗±纵膈放疗);N2(全身治疗+纵膈放疗)
II级推荐:预防性脑放疗(PCI)(1类)
2.不适宜手术或不愿意手术患者
I级推荐:立体定向放射治疗(SBRT/SABR)后化疗(2A类);化疗+同步/续贯放疗(1类)
II级推荐:CR或PR的患者PCI(1类)
超过T1-2,N0
PS0-2(均为1类)
I级推荐:化疗+同步/续贯放疗(化疗方案:依托泊苷+顺铂/卡铂)
II级推荐:CR或PR的患者PCI
PS3-4(由SCLC导致)
I级推荐:化疗±放疗(化疗方案:依托泊苷+顺铂/卡铂)(2A)
II级推荐:CR或PR的患者PCI(1类)
PS3-4(非SCLC导致)
最佳支持治疗
局限期
I-IIA:T1-2,N0,M0
1.纵膈病理分期阴性
初始治疗:肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫或采样
辅助治疗:N0(全身治疗,治疗方案见后文,下同);N1(全身治疗±纵膈放疗,同步/续贯);N2(全身治疗+纵膈放疗,同步/续贯)
2.身体不能耐受手术或决定不行手术切除
初始治疗:立体定向消融放疗;全身治疗+同步放疗
辅助治疗:全身治疗
IIB-IIIB:T3-4,N0,M0;T1-4,N1-3,M0
PS0-2
初始治疗:全身治疗+同步放疗
PS3-4(由SCLC导致)
初始治疗:全身治疗±放疗(同步/续贯)
PS3-4(非SCLC导致)
个体化治疗包括支持治疗
广泛期小细胞肺癌的初始治疗(一线)
广泛期
无局部症状且无脑转移
PS0-2PS3-4(由SCLC导致)
I级推荐(1类):化疗+免疫治疗:阿特珠单抗+依托泊苷+卡铂4周期后阿特珠单抗维持治疗(首选);化疗:(依托泊苷+顺铂/卡铂;伊立替康+顺铂/卡铂)
II级推荐(2A):依托泊苷+洛铂;CR或PR的患者,胸部放疗、预防性脑放疗
III级推荐:度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂4周期后度伐利尤单抗维持治疗(1类)
PS3-4(非SCLC导致)
最佳支持治疗
有局部症状
上腔静脉综合征
I级推荐(2A):临床症状严重者:放疗+化疗;临床症状较轻者:化疗+放疗
III级推荐:预防性脑放疗(2A)
脊髓压迫症
I级推荐:局部放疗控制压迫症状+EP/EC/IP/IC方案化疗(2A)
骨转移
EP/EC/IP/IC方案化疗+局部姑息外照射放疗(2A);有骨折高危患者可采取骨科固定
伴脑转移
无症状
I级推荐:先阿特珠单抗+EC方案,后全脑放疗(1A);先EP/EC/IP/IC方案化疗+全脑放疗(2A);
II级推荐:CR或PR的患者,胸部放疗(2A)
III级推荐:先度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂方案,后全脑放疗(1A)
有症状
I级推荐:先全脑放疗,症状稳定后阿特珠单抗+EC方案化疗(1类);先全脑放疗,症状稳定后EP/EC/IP/IC方案化疗(2A)
II级推荐:CR或PR的患者,胸部放疗(2A)
III级推荐:先全脑放疗,后度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂/顺铂方案化疗(1A)
广泛期
无局部症状且无脑转移
PS0-2PS3-4(由SCLC导致)
初始治疗:全身治疗,支持治疗
PS3-4(非SCLC导致)
初始治疗:个体化治疗包括支持治疗
有局部症状
上腔静脉综合征、肺叶梗阻、骨转移
初始治疗:全身治疗±症状部位放疗;如果因为骨结构破坏而存在骨折的高风险,考虑骨科固定和姑息性外放疗
脊髓压迫
初始治疗:在全身治疗前对有症状的部位行放疗,除非需要立即行全身治疗
有脑转移
无症状
初始治疗:可先行全身治疗,全脑放疗在其后进行
有症状
初始治疗:在全身治疗前行全脑放疗,除非需要立即全身治疗
初始治疗后的疗效评估
类似NCCN
完全缓解或部分缓解
局限期
行预防性脑照射(PCI,1类),在完成初始治疗后:第1-2年,每3个月复查一次;第3年,每6个月复查一次;往后,每年复查1次
广泛期
考虑PCI/监测脑MRI;考虑胸部放疗。在完成初始治疗后:第1年,每2个月复查一次;第2-3年,每3-4个月复查一次;第4-5年,每6个月复查一次;往后,每年复查一次
疾病稳定
局限期
在完成初始治疗后:第1-2年,每3个月复查一次;第3年,每6个月复查一次;往后,每年复查1次
广泛期
在完成初始治疗后:第1年,每2个月复查一次;第2-3年,每3-4个月复查一次;第4-5年,每6个月复查一次;往后,每年复查一次
原发疾病进展
参见后文“后线治疗”
小细胞肺癌的二线治疗
复发≤6个月
PS评分0-2分
I级推荐:拓扑替康(1类);临床试验
II级推荐(2A):伊立替康;紫杉醇;多西他赛;吉西他滨;口服型依托泊苷;长春瑞滨;替莫唑胺
III级推荐:苯达莫司汀(2B类)
复发6个月
选用原方案
备注:复发≤6个月或>6个月,对PS评分2的患者考虑减少剂量或生长因子支持
复发≤6个月
PS评分0-2分
首选方案:拓扑替康口服或静脉输注;临床试验
其他方案:纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;紫杉醇;多西他赛;伊立替康;替莫唑胺;环磷酰胺/阿霉素/长春新碱;口服型依托泊苷;长春瑞滨;吉西他滨;苯达莫司汀(2B类)
复发6个月
首先方案:原方案
其他方案:Lurbinectedin
备注:复发≤6个月或>6个月,对PS评分2的患者考虑减少剂量或生长因子支持
小细胞肺癌的三线治疗
三线及以上治疗
PS0-2
I级推荐:安罗替尼(2A)
II级推荐:参加临床试验;帕博利珠单抗(2A);纳武单抗(2A)
后线治疗
复发或原发疾病进展
PS0-2
后续全身治疗;姑息对症处理(包括对症状部位局部放疗)
PS3-4
姑息对症处理(包括对症状部位局部放疗)
NCCN丨初始或辅助治疗的全身方案
局限期(推荐4个周期)
首选方案:顺铂75mg/m2第1天+依托泊苷mg/m2第1、2、3天;顺铂60mg/m2第1天+依托泊苷mg/m2第1、2、3天
其他方案:顺铂25mg/m2第1、2、3天+依托泊苷mg/m2第1、2、3天;卡铂AUC5-6第1天+依托泊苷mg/m2第1、2、3天
备注:
计划的周期长度:应在同步放疗期间每21-28天一次;
在全身治疗+放疗期间,推荐顺铂/依托泊苷(1类);
在同步全身治疗+放疗期间,不推荐使用髓系生长因子(不使用GM-CSF是1类)。
广泛期
(推荐4个周期,根据疗效及耐受性某些可6个周期)
首选方案:卡铂AUC5第1天+依托泊苷mg/m2第1、2、3天+阿特珠单抗0mg第1天(每21天重复×4周期)再序贯阿特珠单抗单抗维持治疗0mg(1类);
卡铂AUC5-6第1天+依托泊苷80-mg/m2第1、2、3天+度伐利尤单抗mg第1天(每21天重复×4周期)再序贯度伐利尤单抗维持治疗mg(每28天重复)(1类);
顺铂75-80mg/m2第1天+依托泊苷80-mg/m2第1、2、3天+度伐利尤单抗mg第1天(每21天重复×4周期)再序贯度伐利尤单抗维持治疗mg(每28天重复)(1类)
其他方案:卡铂AUC5-6第1天+依托泊苷mg/m2第1、2、3天;顺铂75mg/m2第1天+依托泊苷mg/m2第1、2、3天;顺铂80mg/m2第1天+依托泊苷80mg/m2第1、2、3天;顺铂25mg/m2第1、2、3天+依托泊苷mg/m2第1、2、3天
用于某些情况的方案:卡铂AUC5天第1天+伊立替康50mg/m2第1、8、15天;顺铂60mg/m2第1天+伊立替康60mg/m2第1、8、15天;顺铂30mg/m2第1、8天+伊立替康65mg/m2第1、8天
本文作者
林彩侠
e药安全创始人主编
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