重要小贴士
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⊙作者：钱丽燕，郭勇
⊙编辑：一墨
中医肿瘤的背景及现状
随着社会及经济的发展进步，人类的疾病谱正在发生巨大的变化，一些传染性疾病已得到了有效的控制，但以恶性肿瘤、心血管疾病、代谢性疾病为代表的慢性病发病率正逐年攀升，且已成为人类的主要死因之一。恶性肿瘤易复发转移的特点正是造成其高病死率的原因，即使是最初是可治愈的患者经现有的规范治疗，仍有50%-60%会复发而最终成为姑息治疗的对象。如何通过提高肿瘤的早诊、早治，降低复发转移，从而提高总生存现今仍是肿瘤治疗的疑难点。
恶性肿瘤的治疗现已进入循证医学原则指导下，由手术、放化疗、生物靶向治疗、内分泌治疗及中医药治疗多种治疗手段相结合的综合治疗阶段。现代医学在病因病理、药理和治疗技术等方面已进入分子基因水平，成为当前肿瘤治疗的主流医学，而中医药在肿瘤的综合治疗中起着重要的辅助作用，发挥着补充医学的作用。中医是中国的传统医学，在肿瘤的治疗中正在被大量应用。然而与现代医学不同，中医药的应用缺乏统一的规范，其中包括对疾病的诊断、治则确定以及用药等方面。不同报道之间可统计性较差，以肺癌为例，陈四清等对有关肺癌临床辨证分型的17篇文献作了统计，发现肺癌证型有31种之多。在不同的研究及报道中中医药的疗效也不一，由于历史原因及中医研究方法的局限性，中医研究常缺乏大规模、多中心、前瞻性、随机对照的大样本病例研究，可信度高、有价值的研究成果较少。而中医现有的理念（辨证论治、整体观、全程参与、多靶点等）在临床的应用中亦显得有些苍白，不能阐明中医药在肿瘤治疗领域的大家庭中的作用，这些也是中医肿瘤目前尚未能被西医肿瘤界广泛接受和认可的原因。
当前，一些在循证医学原则指导下的中医肿瘤临床研究展现出了良好前景，但研究结论尚未被肿瘤学界同道所认可，在卫生部公布的规范中，涉及该内容的规范也还较少。循证医学最看重的是证据，其证据来源有荟萃分析、大规模多中心前瞻性随机对照的大样本病例等。目前中医药系统评价及临床疗效回顾性总结的研究不能被认可，大多与提取资料不足、对资料分析的方法过于简单、对结果真实性的研究重视不够等有关，可以看出中医肿瘤的循证医学证据水平还迫切有待提高。
需要介入的切入点
就当今医疗，现代医学在恶性肿瘤治疗中的地位是毋庸置疑的，合格的中医肿瘤工作者应该能熟练的应用现代医学手段，做到知识的时时更新，在此基础上针对现代医学对肿瘤治疗的盲区及弱点作为中医药治疗的切入点，把中西医科学融合，并以疗效（OS、PFS、TTP、QOL等）作为标杆，从而发挥中西医一加一大于二的作用，而不是抛开现代医学单纯地谈中医。
据研究，肿瘤患者的诊治过程大致可以分为4个阶段，即围手术期、辅助放化疗期、随访观察期及晚期姑息期。围手术期阶段的治疗以现代医学为主导，中医药较少干预。术后的辅助治疗期中，放化疗常常造成患者消化道系统、血液系统、免疫系统等各方面的*性。中医药可以在此阶段可起到减轻不良反应的作用：陶正德采用益气养阴方观察对鼻咽癌放疗患者的咽部黏膜保护作用，结果显示治疗组的咽部黏膜反应程度较对照组轻。张生潭等应用系统评价中西医结合与单纯西医药治疗肺癌的疗效和不良反应，共纳入16个随机对照试验，Meta分析结果显示不良反应发生：白细胞减少/骨髓抑制与胃肠道反应（恶心、呕吐）中西医结合治疗组均优于单纯化疗组。但随着现代医学的发展，这些不良反应的预防和治疗已取得了一定的成效：如一些促动力药、5-羟色胺亚型受体药、皮质类固醇激素都可以对消化道反应起很好的预防和治疗作用；集落刺激因子的使用对化疗后中性粒细胞减少症有着显著的疗效。肿瘤治疗的目标是生存，仅改变症状不能作为终点目标，故中医药在辅助期发挥作用的余地并不大。
晚期姑息期患者出现的并发症（如癌热、癌痛、骨相关事件、恶液质等）现代医学的治疗效果常常欠佳，中医药在此阶段能发挥一定的作用。曹爱琴通过文献分析癌性发热的中医治疗，总结得出竹叶石膏汤、小柴胡汤、青蒿鳖甲汤、当归六*汤、血府逐瘀汤及一些自拟方都对癌性发热取得了较满意的疗效。龙浩等通过回顾性研究总结了例中晚期恶性肿瘤患者，中药减轻放化疗各种不良反应，有效率为87.82%，其改善生活质量，提高卡式评分，减少晚期痛苦，亦有较好的疗效，综合疗效评定总有效率为82.19%。邓育将92例癌性疼痛患者随机分为两组，对照组患者给予常规三阶梯止痛法治疗，观察组患者给予中药内服联合外敷治疗，观察疼痛缓解情况，结果观察组患者治疗有效率为89.1%，高于对照组患者73.9%，组间差异有统计学意义（P0.05）。另外，在晚期姑息期患者的维持治疗中，长期应用化疗药仍存在耐药及*性累积作用，中医药治疗肿瘤在一定程度上能稳定病灶，提高生活质量，不良反应较小。相比较于姑息期症状治疗，中药维持治疗的研究相对较少。医院对中药维持治疗晚期NSCLC做了相关研究，结果显示中药组在PR、DCR、PFS方面均低于多西他赛组，但差异无统计学意义。中药组不良反应发生率明显低于多西他赛组，有明显统计学意义。晚期患者的症状治疗及维持治疗是现代医学肿瘤治疗的弱点和盲区。与现代医学相比，中医的长处在于通过整体观对患者的治疗经历、体质状况、肿瘤负荷等权衡利弊，改变肿瘤患者身体内在环境，调整因肿瘤的发生和进展导致的各种生理机能的紊乱，间接达到抑制癌细胞演变和生长，以改善症状，改善生活质量，达到带瘤生存的目的。因此姑息期可以作为中医药治疗肿瘤的一个研究切入点。
然而中医药治疗肿瘤最终也是最主要的切入点应该在随访观察期，如前所述恶性肿瘤治疗的难点在于其高复发转移率，在随访观察期预防或是降低肿瘤的复发转移是肿瘤治疗的刚性需求。随访期肿瘤患者已经过手术切除肿瘤、辅助放化疗，现代医学一般采取观察的手段而不行治疗，而此阶段肿瘤的复发率可达50%-70%，这是现代医学在治疗肿瘤中的一个盲区。与中医相比，现代医学更注重辨病治疗，随访期中因患者处于无瘤状态而缺乏现代医学治疗的靶点，故其在预防肿瘤复发转移这一治疗点上手段甚少，而中医的治疗思路是改变患者机体内环境，平衡体质，增强机体抗邪能力，从而达到延缓疾病进程或治愈的目的。目前关于中医肿瘤在随访期疗效的文献和研究都较少，在循证医学指导下的大规模临床观察更是比较匮乏，故随访期既是现代医学治疗的盲区，也是中医肿瘤研究的盲区。医院凌昌全团队已做了大量的规范化临床研究，结论展现出了中医药在随访期中延长中位无复发生存期及降低复发率的优势。故中医药研究应从此盲区作为主要切入点，通过科学的临床试验，将其辅助医学的作用发挥到最大。
今后研究发展的途径
中医治疗肿瘤已有两千多年的历史，中医学认为肿瘤是由于正气亏虚，痰、瘀、*等在体内郁结而成，中医治疗以化瘀、解*等攻邪法为主而以扶正为辅。随着时间的推移，人们的环境及饮食结构发生了变化，现代医学的治疗影响（如化疗常导致患者脾气虚，放疗又可看做是热邪伤人而造成阴虚内热），接受中医治疗的肿瘤患者大都接受过或正在接受西医方法的治疗，中医肿瘤医生应做到遵古而不泥古才能跟上时代的步伐。与此同时，中医肿瘤学在多学科协同作用而发展的同时，也感受到因学科标准化、规范化不足带来的挑战。提升中医肿瘤的中心理论，建立统一的中医肿瘤规范治疗方案迫在眉睫。在现有的治疗环境下，用中医思维方式去扩充当前肿瘤的中医病因、病机、治则、方药等将整体提升推进该学科的发展。
1.从治法治则入手
由于中医学与现代医学在诊疗方法上有很大不同，即使是同一种疾病的同一阶段，通过中医辨证论治，也有“同病异治”的不同，所以临床报道数据较分散，不能简单的套用现代医学的模式。中医的中药方剂种类繁多，若以方药作为研究对象，其合理性与可重复性就会受到影响，难以在临床得到推广，治则治法是联系辨证与用药之间的枢纽，内容相对固定，如果抓住了这一环节就可以做到方以法立，随证加减，也就抓住了进行研究的最佳的切入点。如刘嘉湘教授主张清热养阴法治疗非小细胞肺癌，观察益肺抗瘤饮（*芪、北沙参、天冬、女贞子、石上柏、重楼等组成）以清热养阴益气法治疗气阴两虚证非小细胞肺癌患者，研究结果提示，益肺抗瘤饮有延长生存期、提高生存率和生存质量及提高多项免疫功能的作用。中医肿瘤治则可大致归纳为清热解*法、活血祛瘀法、化痰散结法、扶正培本法等。从基本法则出发进行多中心、大规模的临床研究方能得出肿瘤病不同阶段的最佳优化治则，从而减少盲目性，提高疗效。
2.对辨证论治体系的疑问
众所周知，中医的两大原则或者说是精髓即是“辨证论治”与“整体观”。然而在肿瘤的中医研究中，辨证施治经验值得推敲，因为并不是所有的“辨证”都是需要被“施治”的，在胰腺癌的中医治疗上，研究证实化瘀法则在血瘀证中应用可加快转移，而接受化疗加清胰化积方（白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、绞股兰、白豆蔻等组成）治疗对胰腺癌肝转移患者1年及3年生存率明显大于对照组。中医治疗肿瘤过程中，辨病治疗与辨证治疗同样重要，而现有的治则中某些辨证的应用仍值得思考。
3.关于中医肿瘤评价指标的思考
中医肿瘤是临床肿瘤学的组成部分，其疗效评价体系应融入到临床肿瘤大家庭中，以公认的研究指标包括无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、肿瘤进展时间（TTP）和生活质量（QOL）等作为其评价疗效的指标。但由于中医的特殊性，中医药的疗效评价研究当前需要立足中间转化指标的制定。生物靶向药的研究给了我们提示，通过对适用人群的筛选，药物有效性可明显提高，中医药的研究通过中间转化指标预测预后，可能是中医评价
[本文来源：《中华中医药杂志》年6月第31卷第6期，原题目：《浅谈当代中医肿瘤发展之路》，由传承发展平台（TCMISS）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
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