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在颅骨与脑实质之间有三层膜，从外到内依次是硬脑膜、蛛网膜、软脑膜，三层合称脑膜。
由于软脑膜与脑组织紧密相连，又有血管与脑组织相连，因此，肺癌的脑膜转移经常出现在软脑膜层。
不同于脑实质的转移灶，肺癌脑膜转移在诊断和治疗上都有自己的特殊性，下面分享给大家一些相关的知识与经验。由于脑膜转移近几年才被重视，所以研究尚浅，许多信息尚未达成共识，如果内容有与最新研究结论相左，欢迎指正或探讨。
在诊断上，由于脑膜转移灶相对较小，几乎没有穿刺活检的可能，因此，除了影像诊断，还要另辟蹊径找病理——脑脊液。
*备注：脑脊液基因检测在诊断脑膜转移上并不是特别好用，见到过单纯脑实质转移脑脊液基因检测也能查到驱动基因阳性的例子，因此，本文暂不将脑脊液基因检测作为诊断脑膜转移的主要方法来讨论。
治疗上，相比于脑实质转移灶，脑膜转移灶缺乏放疗的广泛适用性，又因为主要依靠脑脊液的营养供给，病灶较小，难以形成丰富的新生血管，因此，透过血脑屏障后，药物仍能够达到治疗浓度是有效性的关键，或者直接考虑通过脑脊液循环局部给药。下面我们具体讨论一下不同情况下的脑膜转移的治疗选择。
脑膜转移的患者中，通过肺腾的真实世界观察，EGFR突变继发耐药之后出现脑膜转移的较为常见，治疗上也相对最为容易形成小范围共识。
（1）脑脊液基因检测有且仅有EGFR敏感型突变（19Del/LR），可优先考虑厄洛替尼（mg，QD）联合贝伐珠单抗（7.5~10mg/KG，Q3W~4W）、高剂量达可替尼（45mg，QD），其次在结合全身治疗选择时也可考虑双倍剂量奥希替尼（mg，QD）；
（2）脑脊液基因检测有或没有EGFR敏感型突变，但确定有TM突变，没有其他驱动基因的异常，可优先考虑双倍剂量奥希替尼（mg，QD）；
（3）脑脊液基因检测有明确的EGFR靶向药耐药基因变异，如旁路激活（例如MET扩增等），或下游激活（KRAS突变、BRAF突变、PIK3CA突变等），目前没有特别推荐的联合用药，主要考虑鞘注化疗，当前鞘注选择培美曲塞、甲氨蝶呤、阿糖胞苷都有依据，前两个在EGFR突变的患者脑膜转移中选择较多，由于没有确切的有效率规范化统计数据作为对比，尽管目前看到了“甲氨蝶呤有效率更高”的说法，目前还是支持腺癌的优先选择培美曲塞。
EGFRExon20插入突变，尤其是后端插入突变，由于当前常规治疗的已上市药物中，奥希替尼（常规80mg，QD，20插入双倍剂量，mg，QD）与伏美替尼（常规80mg，BID，20插入加量mg，QD）已几乎是极限剂量，为增加脑膜转移灶的局部治疗浓度再增加剂量没有任何研究支持，考虑到*性风险，不建议EGFRExon20插入突变的脑膜转移的患者自行尝试进一步加量治疗，优先选择仍然是鞘注化疗药物。国外已上市的Mobocertinib（TAK-，暂译莫泊替尼）也没有见到专门的治疗脑膜转移的研究。ALK融合与ROS1融合的患者，在原发脑膜转移，或者没有新增耐药基因的继发脑膜的时候，优先选择血脑屏障透过率较高的Lorlatinib（暂译劳拉替尼或洛拉替尼，目前国内还未上市）或者培美曲塞的鞘注。（本段内容特别鸣谢天赐的真实世界信息分享）
MET-14跳跃突变与高倍数扩增、HER-2的Exon20插入突变、RET融合、NTRK融合的小分子靶向药物近两年才开始陆续上市，在脑膜转移方面的研究缺少大宗的数据支持，也没看到精致的小范围研究，因此，还是根据病理选择鞘注作为更优先的选择，希望在不久的将来就有令人惊喜的数据来更新这个内容。
BRAFVE突变、KRASG12C突变，虽然已经有相对较为成熟的靶向治疗药物，尤其是BRAFVE突变的达拉非尼联合曲美替尼（D+T）的方案已经成型多年，但是目前还没有太多的脑膜转移治疗的研究，鞘注仍然是优先选择。
在脑膜转移的治疗中，手术和放疗作为极个别适用的选择，需要考虑个体情况，范围小可切除、可耐受、放疗设备等一系列问题可交给神经外科与放疗科医生判断，甚至需要与用药的获益机会对比，甚至在尝试药物治疗无效之后再做考虑。
图片来自Unsplash
后记：
清明三天假期，不知道是好东西吃多了，还是突然运动量过大了，肺腾顾问的舌头上起了个泡，吃了维生素B2之后正在恢复中，说话还是有点大舌头，所以，本周没有安排直播或者录制肺腾讲堂的视频、音频，回归到打字的路线了，下周舌头恢复之后再和大家在肺腾讲堂的直播室里见面。
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