主编按语·胡坚教授
健康中国已对我国肿瘤防治做出了总体规划，同时有了明确的目标界定。有效提高实体肿瘤15%的生存率是重要目标之一。作为实体肿瘤中的第一大瘤种肺癌生物学活性和恶性度高、死亡率高，如何实现生存率的提升将是重要的挑战。近年来肺癌的治疗已逐步实现并形成了全方位、多学科、一体化、全程化、慢病化管理诊疗模式。在多学科团队和高新技术的不断努力和支持下，肺癌治疗已进入了一个崭新的时代。
外科手术治疗技术已融合并覆盖肺癌诊治的全过程。以胸腔镜、手术机器人为代表的微创手术技术已为早早期肺癌患者带来根治性的疗效和快速康复。机器人辅助胸外科手术（RATS）的出现使手术创伤进一步降低，甚至于将机器人辅助肺切除的“日间手术”提上日程。
肺癌外科治疗在发展中前行，未来可期。
以匠心，敬初心。本期由浙江大医院胡坚教授担任执行主编，特邀肺癌领域专家进行学术观点分享，共计5篇，以供交流。
第四期
执行主编胡坚教授力荐：
《非小细胞肺癌机器人袖式切除术》
本文作者：
浙江大医院普胸外科
倪恒、张玉前、吕望、胡坚
专家简介
胡坚教授
浙江大医院教授、主任医师
美国胸外科学会（AATS）Member
浙江省肺部肿瘤诊治技术研究中心主任
浙江省医疗器械临床评价技术研究重点实验室（PI）
浙江大学求是特聘专家
国家重点研发计划首席
浙江省医学会胸外科学分会主任委员
浙江省预防医学会肺癌预防与控制专委会主任委员
倪恒
浙江大学医学院临床医学八年制在读博士研究生
目前从事长链非编码RNA调控肺癌发生发展的机制研究
以第一作者和共同第一作者身份在TransLungCancerRes、PatholResPract、机器人外科学杂志上发表论文
张玉前
浙江大医院普胸外科医师、医学博士
浙江省医师协会胸外科医师分会微创学组秘书
毕业于中南大学湘雅医学院
以第一作者及通讯作者发表SCI论文十余篇，参与编写专著2本
工作参与胸外科常见疾病的临床诊治、经支气管镜的介入诊疗、肺癌相关多项临床药物试验以及肺癌表观遗传发病机制的基础研究等
正文如下
肺癌是全球范围内最为常见的恶性肿瘤之一，同时其也是导致病人死亡数最多的癌症之一[1]。据统计，世界范围内，仅年一年就有2,,例新发肺癌病例以及1,,例肺癌相关的死亡病例，分别占所有癌症新发病例的11.6%和所有癌症相关死亡病例的18.4%[2]。而在中国，年肺癌的新发病例数为,例，死亡病例数为,例[3]。
随着医疗水平的不断发展，许多癌症的5年生存率有了显著的提高，但肺癌的5年生存率仍局限在4%-17%[4]。早期诊断和治疗对提升肺癌患者的预后具有非常重要的作用，研究指出对于IA期肺癌患者的早期诊断和治疗可将其5年生存率提升至80%[5]。对于早期非小细胞肺癌患者，手术治疗或辅以围术期综合治疗仍是其首选方式[6]。
目前，多项指南仍推荐肺叶切除术作为针对早期非小细胞肺癌（NSCLC）的首选术式，但随着影像学的进步以及人们健康意识的提高，越来越多的肺部早期病变和磨玻璃样阴影（GGO）被发现，促使研究中开始探索包括解剖性肺段切除和肺楔形切除的亚肺叶切除在治疗肺部小结节方面的可能性[7]。而对于累及叶支气管开口和周围主支气管或中间支气管受累并不能耐受全肺切除的中央型肺癌的患者，袖式肺叶切除术往往是其首选。
一
机器人袖式肺叶切除术
自年，Graham医师对一左上肺叶肿瘤患者行全肺切除术[8]，胸外科手术治疗肺癌的历史已经历了70余年的发展。目前解剖性肺叶切除外加系统性淋巴结清扫已写进诸多指南，成为肺癌外科治疗的标准术式。但是对于侵犯叶支气管开口或是中央肺动脉而无周围肺组织浸润的NSCLC，单纯肺叶切除可能无法有效清扫肿瘤组织。全肺切除作为曾今的解决手段，存在诸如术后并发症多，肺功能保留差等问题。在此基础上，一种针对中央型肺癌的术式——袖式肺叶切除术便应运而生。与肺叶切除或全肺切除相比，袖式肺叶切除术可在兼顾肿瘤清扫效率和降低复发率的同时保留患者的肺功能，提升患者术后的生活质量[9]。
自年PriceThomas首次引入支气管周围切除这一概念以来[10]，袖式肺叶切除术也已经历了长足地发展。如今，伴随电视辅助胸腔镜技术（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）和机器人辅助胸腔镜系统（robotic-assistedthoracoscopicsurgery,RATS）等微创技术的融合应用，进一步提升了袖式肺叶切除术的安全性和有效性。SantambrogioL等人于年在国际上首次报道了腔镜下袖式肺叶切除术[11]，随后国内也陆续出现了腔镜下袖式肺叶切除术的报道。但是由于袖式肺叶切除术本身操作复杂，难度较大加之腔镜下操作灵活度和视野有限，使得腔镜袖式肺叶切除术的安全性和肿瘤清扫效率受到一定质疑。但随着技术的发展，达芬奇手术机器人系统的问世为上述胸腔镜手术的缺陷提供了一个新的解决方案。
与传统胸腔镜相比，达芬奇手术机器人系统可为术者提供三维立体的手术视野，其机械臂在提高操作稳定性的同时，也兼顾了于狭小空间中操作的灵活性，在一定程度上降低了手术的难度以及缓解了术者在术中的疲劳。Jiao等人的研究也在一定程度上证实，机器人手术相比于常规胸腔镜手术在袖式肺叶切除治疗中央型肺癌上更具优势[12]。
二
机器人袖式肺叶切除术围术期和长期生存获益比较
由于在视野以及操作灵活度上较传统胸腔镜具有显著优势，机器人袖式肺叶切除术被认为具有更好的围术期疗效以及不亚于开放手术的长期生存获益，目前已有的研究也为上述观点提供了有力的支持。Tong等人比较了49位接受RATS，73位接受VATS和66位接受开胸袖式肺叶切除术的患者，发现三组患者在90天死亡率和术后并发症发病率上无统计学差异，而相较其余两组，接受机器人袖式肺叶切除术的患者具有更少的术中出血、手术时间和术后引流时间[13]。Chang等人比较了17名接受RATS和86名接受开胸袖式肺叶切除患者的3年生存率，结果显示两组间无显著差异[14]。自年SchmidT等人首次报道机器人联合胸腔镜开展袖式肺叶切除术以来[15]，机器人袖式肺叶切除术的发展只经历了短短10年的时间，目前暂时还缺乏前瞻性的大样本的临床研究为其安全性和有效性提供更高等级的循证证据，我们也期待未来有更多关于此的研究结果面世。
三
机器人袖式肺叶切除展望
袖式肺叶切除目前仍是外科治疗中央型肺癌的重要手段，凭借在狭小空间中食管和肺段重建的优势，达芬奇机器人手术系统在一定程度上降低了手术难度，提升了手术的安全性并极大改善了患者术后的生活质量。也正因如此，机器人袖式肺叶切除术目前正在全国多家胸外科诊疗中心开展，未来也将有更多的关于机器人袖式肺叶切除术安全性和有效性的前瞻性临床研究结果问世。但基于当前的临床经验，机器人袖式肺叶切除术在自动化和智能化方面仍有提升空间。
三维重建技术作为人工智能辅助外科手术的一部分在临床应用中越来越多，使用计算机软件对CT、MRI、PET-CT以及DSA等影像学检查所获得的图像信息进行三维重建，使术者在术前就能对患者的病灶、病灶周围血管以及可能的解剖学变异有所掌握并选择合适的手术切口[16]。目前，三维重建技术在胸腔镜手术中已得到广泛应用，也有报道利用三维重建技术辅助达芬奇机器人手术切口选择，未来机器人袖式肺叶切除手术也将更多的应用三维重建技术以提高手术的效率和安全性。当前，机器人手术仍依赖于外科医生的操作，并不能实现真正意义上的被编程，完成真正意义上的自动化缝合以及更进一步的自动化手术，但针对智能化机器人手术的研究也不断被推进。Shademan等人报道了基于新型深度传感器全光相机光学校准的机器人监督自主系统（STAR），并比较了STAR系统、人工腹腔镜手术和机器人辅助手术三组之间在肠吻合指标（平均吻合间距、吻合泄漏压力、手术时间、需要从组织中取针的错误次数以及肠吻合腔减少的一致性）。结果表明，机器人监督自主系统具有更优的性能[17]。尽管目前上述具有自主操作性的机器人手术系统还未应用于临床，但随着人工智能以及物联网技术的进步，相信更加智能化的机器人手术必定是未来的发展方向。
此外，国产机器人手术系统的研发也在如火如荼地进行中。由上海微创医疗机器人股份有限公司研发的图迈（Toumai）腔镜手术机器人于年8医院罗清泉教授团队完成了一例机器人辅助肺癌袖式切除动物实验，这也是首例国产腔镜手术机器人完成的袖式肺叶切除术，相信在不久的将来，国产腔镜机器人手术系统的应用将为患者提供更加价廉质优的医疗服务。
专家点评
胡坚、张玉前：非小细胞肺癌手术治疗是早期肺癌根治性治疗的重要手段。肺叶切除+系统淋巴结清扫是标准肺癌根治术式。该术式的手术适应症一直是外科同道的重要
