原创CHN-MZ麻醉MedicalGroup
将局部麻醉药注入蛛网膜下隙，作用于脊神经根、背神经节及脊髓表面部分，使相应的支配区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下隙阻滞，临床上常称脊髓麻醉，简称腰麻，也称蛛网膜下隙阻滞。该麻醉通常对循环影响较大，也是广大麻醉医生最为担心的麻醉方式之一。
如果蛛网膜下隙阻滞超过T4以上，则会对机体产生诸多紊乱，是围术期严重威胁患者生命安全的高危因素之一。
本期，我们从一书中找出其发生原因和应对策略分享给大家：
首先，我们分析其原因：
1.影响蛛网膜下隙阻滞平面的因素：
（1）脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。
（2）局麻药溶液的比重和患者的体位：从局麻药的特点来看，其物理性状如何对药物分布起决定性作用。与临床至关重要的物理特点是局麻药的密度、剂量浓度、容量，以及温度。其中一项发生变化，其他方面亦随之发生改变。在剂量浓度、容量，以及温度保持一致的情况下，局麻药的密度亦称之为比重，对蛛网膜下隙阻滞平面的高低起着决定性作用。在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。
（3）局麻药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。局麻药的容积主要影响麻醉范围，麻醉药物的浓度主要影响麻醉深度与麻醉维持时间。高浓度局麻药可使神经阻滞更加完全。当注射剂量超出正常量的局麻药时，会造成蛛网膜下隙阻滞平面过广。
（4）穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头端方向扩散，阻滞平面较高。
（5）注药时针头斜面的方向：针头斜面向头端时，药物容易向头端方向扩散，阻滞平面越高。
（6）注药速度：局麻药的注射速度过快可使药物到达脊髓腔中更高的节段，注入速度过快还可引发阻滞不全发生率上升，麻醉维持时间也相应缩短，麻醉平面也越高。注射速度越慢越易于集中于局部。
2.蛛网膜下隙阻滞平面过高的病理生理高危因素：
（1）妊娠妇女：妊娠妇女由于腹压增加，椎管内静脉丛处于扩张状态，使脊髓腔中脑脊液的绝对容积相对正常女性减少，因此，实施蛛网膜下隙阻滞时，局麻药用量相比非妊娠妇女减少；如单纯按照常规成人给药剂量，局麻药易于扩散至较高脊髓节段，造成阻滞平面过于广泛。同时，妊娠女性脑脊液中蛋白质浓度的减少使游离型局麻药的分子增加，腰麻平面固定更慢，可能导致麻醉后阻滞平面意外升高，发生严重低血压。
（2）老年患者：一方面，老年人由于脊髓及神经系统的退行性改变，神经元总数减少，椎旁间隙变窄及蛛网膜绒毛增大，且脑脊液压力低，容量减少，使局麻药容易在蛛网膜下隙扩散，故只需少量的局麻药即可获得满意的阻滞效果。另一方面，老年人对蛛网膜下隙阻滞的敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滞平面广，麻醉作用时间延长，因此用药剂量应减1/3~1/2。如果按照正常成年人的腰麻用药剂量，容易造成蛛网膜下隙阻滞平面过高。
（3）合并其他疾病患者：如腹腔肿瘤、身体衰弱者等，影响脑脊液的容积。
那么，针对围麻醉期突发蛛网膜下隙阻滞平面过高，我们应当采取哪些应对策略？
1.低血压、心率缓慢：
首先考虑补充血容量，维持血压在正常范围。穿刺前或蛛网下隙注药后，立即开放静脉通道，快速输液~ml，若效果不明显可给予血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺等。麻黄碱是较为常用的血管升压药物，兼有α受体及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率。常于出现低血压症状后，收缩压或舒张压低于基础血压的20%，给予麻黄碱15~30mg肌内注射或静脉滴注。对心率缓慢者，可考虑静脉注射阿托品以降低迷走神经张力。
2.呼吸困难和低氧血症：
如果蛛网膜下隙阻滞平面过高引起呼吸功能受到抑制，潮气量和分钟通气量下降，产生低氧血症，应面罩吸氧，必要时辅助呼吸，以改善通气功能；如果发生全脊髓麻醉，局麻药作用于延髓呼吸中枢，引起呼吸停止、血压骤降或心搏骤停，应立即实行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。可参照心肺复苏流程进行。
3.恶心、呕吐：
发生恶心呕吐的原因包括平面升高引起的血压下降、肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制而产生一过性脑缺氧、麻醉药不纯或其他原因引起的化学性刺激等。
当出现恶心呕吐时，首先检查麻醉平面是否过高，监测血压是否降低，并采取相应对症治疗措施，加快输液使血压回升，面罩吸氧；症状严重时可暂停手术，以减少迷走神经受刺激，或施行内脏神经阻滞；还可采用镇吐药物治疗，例如异丙嗪，或氟哌利多、5-羟色胺选择性受体抑制药恩丹司琼等。
参考文献及更多案例：详见该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。