原创杨利国医学界心血管频道收录于合集#临床心经验77个
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谈到心绞痛，大家可能觉得很简单，甚至包括非心内科的医生也这么认为。诱因、部位、性质、范围、放射痛、伴随症状、缓解方式、持续时间……刻在大脑中的固定模式是不是又启动了？可能你遇到过或听过牙痛、头痛、右侧胸痛、屁股痛的心绞痛，也或许只有恶心、呕吐、气短等根本不痛的心绞痛。
心绞痛的类型较多，然而，有些心绞痛似乎专门挖个坑，等着你跳。接下来介绍一种极易被漏诊或误诊的另类心绞痛：走过心绞痛（Walk-throughangina），由于这种心绞痛少见，可能也是后续研究报道及临床很少提及的原因之一。
走过心绞痛的概念
与典型心绞痛一样，在行走等活动时发作，但继续活动心绞痛程度不但没有增加，反而减轻或消失。易发生于早晨首次运动过程中[1]。
走过心绞痛的历史及研究
对走过心绞痛的认识最早可追溯到19世纪早期，但也有学者对此有所质疑。直到年有学者记录到走过心绞痛时的心电图变化，证明了其客观存在的事实。之后在变异型心绞痛或严重冠状动脉病变患者中均发现了走过心绞痛。
有研究对12例走过心绞痛患者实施冠状动脉造影，发现有5例患者冠状动脉近端闭塞，主要靠侧支循环维持心脏功能，另有3例患者冠状动脉近端严重狭窄，未发现侧支循环。例具有心肌梗死病史的心绞痛患者进行运动试验，10例出现了走过心绞痛的典型症状，且多为男性，发病时心电图可见ST段压低，此外发现其中5例存在冠状动脉侧支循环[2,3]。
走过心绞痛的机制
冠脉痉挛：引起心绞痛的初始运动中，机体血管内皮功能紊乱或氧化应激反应增加，同时患者出现交感神经活性降低、迷走神经张力增高和或血管平滑肌高反应性，但随着运动负荷持续，冠脉痉挛解除，心肌供氧恢复，心绞痛消失[4]。
适应性机制：在初始活动时引起冠状动脉扩张，冠状动脉血流量增加，氧供增加，正好可以弥补因运动而增加的心肌氧耗量，因此运动耐力得以增加[5]。
运动能够使冠状动脉阻力血管最大限度的扩张，促进侧支循环建立和开放，增加侧支循环血流量，因此使运动时心肌血液供应量足够充分，心肌缺血有所降低[6]。
走过心绞痛的诊断
症状：运动初期发作心绞痛，继续运动心绞痛症状反而减轻或消失;
心电图：运动初期ST段压低＞0.1mv，继续运动压低的ST段恢复到正常[7]。
走过心绞痛的鉴别诊断
因为有部分相似的临床表现，并可能存在相似的机制，故有必要简单提及和鉴别另一种心绞痛：Warm-upAngina，暂译为适应性心绞痛。
适应性心绞痛是指第一次运动引起心绞痛症状发作，但在休息后进行同等强度的第二次运动时，心绞痛症状反而减轻或消失。
适应性心绞痛这种现象有一定时间窗，从出现到消失所需时间5分钟至2小时。第一次和第二次运动之间的间隔时间非常重要，间隔15、30、60和分钟，则缺血阈值增加85%、31%、31%和46%。然而，有趣的是，这种心脏保护作用并没有延伸到第三个运动周期。此外，对于老年（75岁）患者的缺血保护似乎明显不足[8-12]。
误诊案例
1例53岁的男性患者，于3年前开始在活动时出现心前区闷痛，继续活动1-2min后症状逐渐缓解，多在清晨发作，曾就诊于外院，查心电图及心肌生化标志物正常，诊断“心脏神经官能症”，并以此治疗，疗效欠佳。既往有高胆固醇血症及高血压病史，未规律服药治疗。
经给予动态心电图检查（见下图），考虑患者胸痛症状与心肌缺血密切相关，收住院后行冠脉造影示：右冠无明显狭窄，前降支近段狭窄30%，回旋支近中段慢性闭塞，远端逆行显影，对回旋支行PCI术，导丝通过病变，但球囊不能通过病变，终止手术，随访心前区疼痛症状无恶化。
a：开始运动时，ST段无压低，患者无心绞痛症状；b：20s后发作心绞痛症状，V4-V6ST段压低；c：继续运动，V4-V6ST段压低明显，心绞痛症状持续；d、e、f：继续运动，心绞痛症状逐渐减轻，ST段逐渐恢复至基线水平[13]。
总结
走过心绞痛的症状较轻，但冠脉病变严重，由于继续活动反而使心绞痛症状减轻或消失，因此极易被漏诊或误诊而导致严重不良后果，临床医生应该提高对这种心绞痛的认识，时刻保持警惕。
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参考文献：
[1]RatnerSJ.,SchwartzMJ.().Walk-throughanginatreatedbypercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty:electrocardiographic,radionuclide,andangiographiccorrelations.AmHeartJ,(null),-2.doi:10./s-(05)-8
[2]MacAlpinRN.,KattusAA.().Adaptationtoexerciseinanginapectoris.Theelectrocardiogramduringtreadmillwalkingandcoronaryangiographicfindings.Circulation,33(2),-.doi:10./01.cir.33.2.
[3]BlmchenG.,BrandtD.,Scharf-BornhofenE.().[Walk-throughphenomenon:long-termresultsin10patients(meanobservationtime38months)(authorstransl)].ZKardiol,70(2),95-.
[4]ScardiS.,PivottiF.,PandulloC.,FondaF.().Exercise-inducedintermittentanginaandST-segmentdepression.AmJCardiol,55(11),-8.doi:10./-(85)-x
[5]DeServiS.,SpecchiaG.,CurtiMT.,FalconeC.,GavazziA.,BramucciE.,MussiniA.,AngoliL.,SalernoJ.,BobbaP.().Variablethresholdofanginaduringexercise:aclinicalmanifestationofsomepatientswithvasospasticangina.AmJCardiol,48(1),-92.doi:10./-(81)-7
[6]OzdemirOzcan.,SoyluMustafa.,DemirAhmetDuran.,AlyanOmer.,TopalogluSerkan.,GeyikBilal.,KtkEmine.().Collateralsthatregressedafterangioplastycanberecruitedtoprotecttheleftventricleincaseofanacuteocclusion.Angiology,56(5),-23.doi:10./
[7]李雅,王艳飞,刘兰,姜志安,郑梅,徐丽君.(4).走过心绞痛临床特点及发病机制的研究进展.实用心脑肺血管病杂志,22(5),3
[8]WilliamsRupertP.,Manou-StathopoulouVasiliki.,RedwoodSimonR.,MarberMichaelS.(4).Republished:Warm-UpAngina:harnessingthebenefitsofexerciseandmyocardialischaemia.PostgradMedJ,90(),-56.doi:10./postgradmedj-3-rep
[19]EdwardsRJ.,RedwoodSR.,LambiasePD.,TomsetE.,RakhitRD.,MarberMS.().Antiarrhythmicandanti-ischaemiceffectsofanginainpatientswithandwithoutcoronarycollaterals.Heart,88(6),-10.doi:10./heart.88.6.
[10]Bogaty,Peteretal.“Whatinducesthewarm-upischemia/anginaphenomenon:exerciseormyocardialischemia?.”Circulationvol.,14():-63.doi:10./01.CIR...F5
[11]TuomainenPetri.,VanninenEsko.,HalonenPirjo.,PeuhkurinenKeijo.().Characterizationofthewarm-upphenomenoninpatientswithcoronaryarterydisease.AmHeartJ,(5),-6.doi:10./mhj..
[12]LongobardiG.,AbeteP.,FerraraN.,PapaA.,RosielloR.,FurgiG.,CalabreseC.,CacciatoreF.,RengoF.().Warm-upphenomenoninadultandelderlypatientswithcoronaryarterydisease:furtherevidenceofthelossofischemicpreconditioningintheagingheart.JGerontolABiolSciMedSci,55(3),M-9.doi:10./gerona/55.3.m
[13]邱景伟,温丽芳,卢彪,浦奎.(8).走过心绞痛1例分析.中国循证心血管医学杂志,v.10(08),-
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：医院心内科
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍
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