原创张光成医学界儿科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
如果出现心脏骤停，应立即实施心肺复苏
之所以写这篇文章，是因为门诊临近下班时间，母亲带着一个初中生来就诊，其被同学拳击了胸部，出现胸闷胸疼，呼吸困难。
少年嬉闹打架，你一拳我一脚，有时候意外事件就在拳脚打斗中发生。
相关病例
美国医学博士JansenTiongson报道了一个案例：一名17岁的棒球运动员，在被队友肘部猛烈撞击胸部后立即倒地，出现无反应和无自发运动。在发现脉搏波动消失的情况下，他的教练立即启动了心肺复苏（CPR）。
5分钟后，医护人员赶到，发现病人出现心室颤动。给予焦耳的除颤后转为正常的窦性心律。病人慢慢地恢复了知觉。
图1.心电图示心室颤动除颤后的窦性心律
到达急诊科时，患者自诉有轻微的胸壁痛，但没有气短、心悸、虚弱或意识不清的感觉。并补充自己以前从未晕倒过。
患者家族史否认有任何心律失常、不明原因猝死或心脏结构疾病。
他表示自己的运动耐受性并不比队友低，并否认吸烟、饮酒、使用药物、滥用违禁药物或服用兴奋剂。
体检：神清，两肺部呼吸音清晰，心前区未闻及任何病理性杂音，心前区皮肤可见轻微的瘀斑。
腹部及神经系统检查正常，在呼吸室内空气下，血氧饱和度99%。
心电图显示窦性心动过速，心率次/分，伴轻度电轴右偏。QRS波、QT间期、ST/T波和P波均正常（图2）。
便携式直立胸片未显示骨折、纵隔增宽、心脏扩大、积液或气胸迹象（图3）。
图2.患者在急诊室心电图
图3.患者在急诊室时胸片
血常规的检测除了白细胞13.6X/L外，余均正常。电解质正常，相关的代谢检查正常，心肌酶正常，尿液的药检呈阴性，胸部CT无特殊。
患者被送入儿童重症监护室（PICU）进行持续的心脏检测，在此期间连续监护24小时，无心律失常发生。
超声心动图显示左心室收缩期射血分数正常，无结构异常、瓣膜疾病或肥厚。12导联心电图与前一次相比较无变化，随后连续肌钙蛋白测定值正常。
第2天转入儿科普通病房，入院2天后出院，休息后无后遗症迹象。
他最后的诊断是心脏震荡
但并不是每个孩子经受心脏骤停后，还能像上述患者一样活下来……
年法国新闻报道，一男孩因作业未完成，被哥哥用扫帚和其他钝器打击胸部，引发心脏震荡，最后死亡；
年4月，我国某中学有两名中学生发生肢体冲突，其中一名男孩被钝力猛击胸口，致心脏震荡引发心律失常，后死亡……
图4.新闻截图
心脏震荡常见于胸部突然遭受钝性外力后，力作用到心脏，导致心电功能紊乱，引发心跳骤停。
年Schlomka和Him’ichs首次发现心前区的打击可导致心室纤颤及死亡[1]。
年Schlomka最先使用“心脏震荡”这一术语[2]，是一个外伤性死亡的独立死因。
心脏震荡引起心脏骤停的确切机理尚不清楚，早期认为与迷走神经反射及冠脉痉挛相关。
而大量实验表明，切断所有支配心脏的神经后也得出同样的结果，打击心前区后立即行血管造影术，结果证明并无冠脉痉挛的发生[3]。
现在多认为是一种机械-电反馈机制。
有研究认为心脏震荡是胸壁被打击后瞬间产生心室颤动的病理过程，它具备3个必要的条件[4]：
①钝击在心前区。
②打击时间在T波峰前10～30ms时，即心电复极易损期，可引起心室颤动。
但打击发生在心动周期的其他时间段也可表现出心电图异常ST段改变、期前收缩、短暂心脏骤停、左束支传导阻滞等。
③一定的打击能量，与打击速度、打击物形状及大小均相关。
有实验研究[5]，打击物约棒球大小，速度在64km/h时，发生心室颤动几率最高。当速度超过80km/h，可造成心肌挫伤。
打击物质地越硬、直径越小、越接近圆形，发生心室颤动的几率就越大。
近年来研究证实[6]，心前区外力可使左心室瞬时压力增高，心肌张力突然增加，从而拉伸心肌细胞膜，激活机械敏感离子通道，通过机械-电反馈机制诱发心室颤动。
心脏震荡的致伤因素主要如下：
1.体育运动；
2.交通事故；
3.打架斗殴的暴力打击。
儿童及青少年男性尤其多见[7]，其中75%发生在竞技运动及娱乐运动中。其原因可能为：
（1）青少年的胸壁较薄，顺应性较好，受外力打击时胸廓容易变形，作用于胸壁的机械力更容易传递到心脏；
（2）青少年经常参加竞技体育运动，其防护意识薄弱，致伤机会较多；
（3）青少年男性，易发生打架斗殴致伤。
无论原因如何，如果出现心脏骤停，应立即实施CPR，早期使用自动体外除颤器（AED）可以提高生存率。
预防心脏震荡的措施应该包括父母及青少年教育、注意运动员的心前区的保护，甚至教育青少年在嬉闹打斗中避免心前区的打击等等。
参考文献：
[1]BIRCA，VIANODC．BiomechanicalPredictorofCommotioCordisinHigh-SpeedChestImpact[J]．TheJournaloftrauma，，47（3）：-.
[2]MUJ，ZHANGJ，LIUL，etal．Homicidal