原发性支气管肺癌（肺癌）
一、病理和分类
（一）按解剖学部位分类1、中央型肺癌：发生在总支气管、叶支气管和发自段支气管已侵犯叶支气管的肿瘤，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2、周围型肺癌：发生在段及段以下支气管的肿瘤，约占1／4，以腺癌较为多见。
（二）按组织病理学分类1、鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）
（1）最常见的类型，约占原发性支气管肺癌的40～50%，多见于老年男性。
（2）与吸烟关系非常密切。
（3）以中央型肺癌多见，生长特点：多管腔内生长→支气管狭窄→肺不张→阻塞性肺炎；生长慢→转移晚→手术机会多。
（4）对化疗和放疗不敏感。
（5）X线：多为一侧肺门类圆形阴影，也可以与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”形的典型征象。
（6）临床表现：咳嗽、咯血多见。2、小细胞未分化癌（简称小细胞癌）
（1）是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1／5。
（2）患者年龄较轻，多在40～50岁左右，与吸烟关系较密切。
（3）好发部位在段及以上支气管→中心型肺癌；生长特点：多黏膜下浸润性生长，早期肺门、纵隔淋巴结和血管转移，癌细胞生长快，远处转移早。初诊时60～88%已远处转移。
（4）对化疗和放疗敏感。（5）X线：多为中心型肺癌表现。
（6）临床表现：多为转移或副癌综合征表现。2、腺癌
（1）发病率在迅速增加，在一些国家已经成为最常见的类型，约占原发性肺癌的25%。
（2）女性多见，与吸烟关系不大。（3）以周围型肺癌多见，起源于：支气管黏液腺，肺泡Ⅱ型细胞、瘢痕等。
（4）对化疗和放疗最不敏感。
（5）X线：多为周边型肺癌表现：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺；癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。
（6）临床表现：因血管丰富，易局部浸润和血行转移，转移至肝、脑和骨；更易累及胸膜而引起胸腔积液。
（7）细支气管肺泡癌：属腺癌的一个亚型，占肺癌的2%～5%，发病年龄较轻，与吸烟关系不大，大体形态可分为单个结节型，多发结节型和弥漫型，单个结节型中部分病灶生长极缓慢，弥漫型可侵及一侧肺或双侧肺野。4、大细胞未分化癌（大细胞癌）
（1）可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。
（2）大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。
根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌），也有其他混合型。二、临床表现
（一）由原发肿瘤引起的症状和体征1、咳嗽：常常为刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰。2、咯血：通常为痰中带血、血丝痰或间断的少量咯血，以中央型肺癌多见。3、喘鸣：约有2%的患者可引起局限性喘鸣。4、体重下降。5、发热：肿瘤组织坏死可引起；多数为肿瘤所致继发性肺炎，抗生素治疗效果不佳。
（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征1、胸痛。胸腔积液2、呼吸困难。3、吞咽困难。4、声音嘶哑。5、上腔静脉压迫综合征：上腔静脉受压→头面部、颈部和上肢水肿、胸前部淤血和静脉曲张。6、Horner综合征：肺上沟癌→颈部交感神经受压→病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。
（三）肺外转移引起的症状和体征1、神经系统转移：头痛、眩晕、复视、偏瘫等。2、骨骼转移。3、肝转移。4、淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。
（四）癌作用于其他系统的肺外表现：在切除肺部癌肿后这些表现可消失。1、肥大性肺性骨关节病：多见于鳞癌，表现：杵状指、骨关节痛、骨膜增生等。2、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。3、分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征的表现4、神经肌肉综合征：多见于小细胞未分化癌，表现：重症肌无力、多发性肌肉神经痛等。5、高钙血症：多见于鳞癌。三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断病人因某些病症来就诊：提高对肺癌的诊治意识
（1）刺激性咳嗽2～3周，抗炎止咳无效。
（2）原有呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。
（3）近2～3个月持续痰中带血，无其他原因解释。
（4）同一部位反复肺炎。
（5）原因不明的肺脓肿，无脓痰和感染中*症状，抗感染治疗无效。
（6）原因不明的四肢关节痛，杵状指。
（7）X线局限肺气肿，肺不张。
（8）孤立性病灶或单侧肺门影增大者。
（9）原结核病灶稳定，其他部位又出现新增大的病灶。
（10）无中*症状的、血性、进行性增多的胸腔积液。3、相关检查
（1）影像学检查：1）胸部X线检查：是发现肿瘤最重要的方法之一。2）CT检查：可发现一般X线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌，对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值，并有助于制定治疗方案。
（2）痰细胞学检查：肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咳出，找到癌细胞可明确诊断，准确率可达80%以上；特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。
（3）支气管镜检查：对中央型肺癌可明确是否存在肿瘤，其部位，并可采取小块组织进行病理学检查。
（4）经胸壁穿刺活组织检查：对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，方法简单。
（5）其他：胸腔积液检查、肿瘤标记物检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查、放射性核素肺扫描检查、转移病灶活组织检查及开胸探查等。
（二）鉴别诊断1、肺结核：多见于年轻患者，有结核中*症状。
（1）肺结核球：应与周围型肺癌相鉴别。多位于肺上叶尖后段和下叶背段，病灶边界清楚，密度高，有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，常多年不变。
（2）肺门淋巴结结核：易与中心型肺癌相混淆。结核菌素试验常呈阳性，抗结核药物治疗有效；肺癌多见于中年以上成人，发展快，呼吸道症状比较明显。痰脱落细胞学检查和纤维支气管镜检查有助于诊断。
（3）粟粒性肺结核：应与弥漫性细支气管-肺泡细胞癌相鉴别。粟粒性肺结核患者呼吸道症状不明显，X线：为病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节；而细支气管-肺泡细胞癌有进行性呼吸困难，两肺多有大小不等的结节状播散病灶，呈进行性发展和增大。2、肺炎
约1／4的肺癌早期以肺炎形式出现，应与一般肺炎相鉴别。若起病缓慢，无*性症状，抗菌药物治疗炎症吸收缓慢；或在同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能，纤维支气管镜检查和细胞学检查等有助于鉴别。3、肺脓肿
癌性空洞继发感染，应与原发性肺脓肿相鉴别。前者先有咳嗽、反复血痰等肿瘤症状，然后出现感染、咳嗽加剧，X线片：癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平；原发性肺脓肿起病急，中*症状严重，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。肺X线：呈均匀的大片炎性阴影，中有薄壁空洞及液平。白细胞和中性粒细胞增多。四、治疗
（一）手术治疗：非小细胞肺癌，早期患者以手术治疗为主。
（二）化学药物治疗：为治疗小细胞肺癌的主要方法，缓解率可达50～80%。
（三）放射治疗：对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。
（四）其他局部治疗方法：支气管动脉灌注化疗、经支气管镜介入治疗。
（五）生物反应调节剂：为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，小剂量干扰素间断应用，减少患者对放疗、化疗的反应。（六）中医药治疗
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姜少