肺部感染反复发作，怎么办？
病例简介：
患者嵇某，男性，73岁，退休。
主诉：间断咳嗽咳痰伴发热年余。
现病史：患者年3月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，咳*脓痰，伴畏寒、发热，体温最高39℃，此后每年均有咳嗽、发热症状发作，每年-3次，每次持续至少1月以上，经抗感染治疗多可缓解。
年8月14日外院CT结果，右肺可见术后改变伴囊腔样结构。
于年月4医院住院，查血常规提示中性粒细胞93%，甲流IgM阳性，胸部CT示两肺炎，右上肺切除术后，右侧胸腔含气液囊腔。年月4日外院CT结果，可见两肺散在渗出影，右肺囊腔内可见液平。予哌拉西林他唑巴坦抗感染、沐舒坦化痰治疗14天，症状较前改善出院。月3月6日，患者再次出现咳嗽、咳痰伴发热症状，复查胸部CT见两肺炎症较前进展，右侧胸腔含气液囊肿。予以头孢哌酮舒巴坦及依替米星抗感染治疗，发热症状有所改善。年4月复查胸部CT见肺部病灶部分吸收出院。年3月6日CT结果（左）；年4月6日CT结果（右）：肺部渗出影较前稍吸收。出院后患者咳嗽、咳痰症状仍较明显，平卧时咳嗽较为明显，痰液较多，多为脓性痰液。
思考一：患者反复肺部感染，真的只有感染这么简单？患者为求进一步诊治来我院就诊。
既往史：
有“糖尿病”7年，口服达格列净及格列美脲治疗、有“高血压”病史0年，口服非洛地平缓释片治疗。
手术外伤史：年月行右上肺切除术及淋巴结清扫术，术后病理为浸润性腺癌，LR（+），术后未行放化疗。
过敏史：有“磺胺类药物”及“鱼腥草”过敏史。
余无特殊病史。
入院后查体：
T：36.1℃，P：88次/分，R：0次/分，BP：99/65mmHg。
神志清晰，精神尚可，胸廓无畸形，双下肺叩诊浊音，听诊双肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
神经系统查体无殊。
入院后辅助检查：血常规：红细胞：4.7X/L；血红蛋白：g/L；N：83.1%；白细胞：8.9X/L；
CRP：95.4mg/L；
隐球菌荚膜抗原定性检测：阴性；
“呼吸道病原体9联”：阴性；
D二聚体：0.48mg/L；
痰涂片找抗酸杆菌：阴性；
痰涂片找真菌：阴性；
痰涂片找细菌：阴性。
肝肾功能在正常范围。
入院诊断：1.社区获得性肺炎，非重症；.原发性支气管肺癌术后（右上肺腺癌，pTN0M0，I期，LR（+），PS1分）；3.型糖尿病；4.高血压病。思考二：社区获得性肺炎的诊断是否成立？是否还有其他疾病可能？由于患者病程延长，且对积极抗感染治疗效果不佳，病情迁延不愈甚至恶化，所以我们考虑可能是难治性肺炎。那么本例患者的肺部感染，为何如此难治？首先我们来分析一下，难治性肺炎发生的原因。
患者因素致病菌因素治疗方案因素主观因素基础疾病细菌耐药性覆盖面不足非感染性疾病免疫抑制复杂多重感染剂量疗程不足引流困难非典型致病菌药物浓度不足而本例患者出现反复的肺部感染，病变范围不广，但症状明显，尤其注意到患者既往有肺癌病史，术后右肺残留有空腔，且有糖尿病，免疫功能较差。考虑肺炎难治的原因如下：原因一：术后肺内结构改变，细菌易于生长；
原因二：存在混合特殊病原体感染；或反复使用抗生素，已产生耐药菌；
原因三：肺癌复发。
患者右肺手术后留下残腔并不奇怪，但术后两年了，为什么残腔囊壁会有增厚呢？为什么会出现液平变化呢？
这要考虑残腔内感染，而液平提示残腔与外界相通。追问病史，患者左侧卧位时痰液较多，这些迹象都强烈提示患者有支气管胸膜瘘。
下面问题是怎么证实上述论断呢？患者入院后予以安排行肺部囊腔穿刺引流术，引流出脓性液体。经引流管反复冲洗，引流出液体逐渐清亮。但在冲洗过程中，患者诉有咽部不适感，并感觉到咸味。
这进一步提示支气管胸膜瘘的可能。支气管镜检查可见右上肺支气管手术残端，但不清楚是否就是瘘口。经囊腔引流管注入美兰后，在支气管残端的开口可见美兰，证实这就是支气管胸膜瘘的瘘口。思考三：导致支气管胸膜瘘的原因是什么？支气管胸膜瘘是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管。其原因多种多样，目前比较常见的病因为手术后感染，坏死的侵蚀，致临近肺组织穿透支气管，或肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管。临床表现可有咳嗽、咳痰等症状，症状可与体位相关，健侧卧位可加重咳嗽症状，确诊的手段为患侧胸腔内注入亚甲蓝液少许，片刻后即可见咳出蓝色痰液。治疗的主要目的为闭合瘘口，可通过外科手术或内镜介入治疗。本例患者在充分控制残腔感染后，先后两次全麻下经支气管镜行支气管胸膜瘘修补术，术中予以聚桂醇和生物蛋白胶修补瘘口，最终成功封堵了瘘口。随访未再频繁发生肺部感染。小结：本例患者术后多次于外院就诊，单纯予以抗感染治疗，未能及时发现支气管胸膜瘘，致肺部感染迁延不愈。支气管胸膜瘘与肺切除术密切相关，文献报道其发生率在1%-8.5%之间，是术后严重并发症之一，病死率为5.0%-79.%。专家点评张新教授支气管胸膜瘘并不少见，常发生于肺部手术支气管残端破裂、化脓性感染、肿瘤坏死等。瘘道的存在易致胸膜腔感染，而感染又使瘘口难以愈合，互为因果，迁延不愈，是临床棘手问题。
这个病例起病比较隐匿，囊腔与支气管手术残端比较远，所以虽有反复肺部感染的表现，两年中并没有把肺炎和支气管胸膜瘘联系起来。
实际上，把患者的系列CT对比，还是比较明显地看出囊壁由薄变厚、囊腔内液体从无到有及多少不等的变化，这和通常的手术残腔是不一样的；追问病史知道痰液与体位的关系后，支气管胸膜瘘的临床诊断基本上就可以确立了；后续的穿刺和气管镜检查只是进一步证实脓胸和瘘的诊断。
由于脓胸这一感染源的存在，细菌从瘘口播散到其它肺叶就产生了反复不同部位的肺炎。治疗上，控制囊腔感染后再封堵路口是较有效的治疗。
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