作者：杨亚冰，陈俊以，佟巍，田丰
单位：医院肿瘤科
肺癌是临床常见的呼吸系统恶性肿瘤，非小细胞肺癌是其主要病理类型。与小细胞肺癌相比，非小细胞肺癌细胞的生长分裂速度较慢，扩散转移相对较晚。非小细胞肺癌的发生与吸烟史、职业环境、电离辐射、肺部慢性感染病病史、遗传等因素均有关。化疗是非小细胞肺癌的常用治疗方法，但无法彻底治愈，仅能延长患者的生存期，改善患者的生活质量。随着靶向治疗在非小细胞型肺癌中的应用，传统治疗模式开始发生根本性改变。现阶段，临床对非小细胞肺癌靶向治疗药物的研究范围主要集中于靶向治疗药物的作用靶点，表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂和间变性淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂是临床常见的非小细胞肺癌靶向治疗药物。已有的临床研究证实了EGFR、ALK抑制剂的用药安全性及有效性，但是，部分初期治疗效果良好的患者于持续用药1年及以上时，机体会对靶向治疗药物产生耐药性，导致临床治疗进展陷入瓶颈。目前，临床关于非小细胞肺癌患者对靶向治疗药物耐药的相关报道较少见。鉴于此，本研究对非小细胞肺癌靶向治疗耐药及对策的研究进展进行综述，旨在为非小细胞型肺癌的临床治疗提供有效、科学的参考依据。
01
非小细胞肺癌的耐药机制
1.1EGFR的结构及功能
EGFR属于跨膜受体酪氨酸激酶家族成员，包括胞外配体结合区、跨膜区和胞内酪氨酸激酶区。此外，EGFR可以与特异性配体结合形成同源二聚体，而二聚体的形成可以使蛋白质构象发生改变，促使酪氨酸激酶激活及其受体自动磷酸化，激活下游的一系列信号传导通路。EGFR信号通路在细胞的生长、增殖和分化等生理过程中发挥重要作用。EGFR在部分肿瘤细胞中过表达，与肿瘤的转移、浸润、预后等关系密切。
1.2EGFR突变及耐药机制
结合患者常见的耐药机制分析发现，EGFR基因二次突变、肝细胞生长因子（HGF）/间质-上皮细胞转化因子改变、P53基因缺失或突变、核因子κB（NF-κB）激活等因素均与耐药性的发生有关。在非小细胞肺癌中，EGFR突变主要发生在胞内酪氨酸激酶编码区的18~21外显子，主要位于第一代EGFR-TKI药物（如吉非替尼）结合的靶区，即腺苷三磷酸（ATP）结合裂隙区。目前，常见的EGFR突变形式有2种，且两种突变均可明显增强肿瘤细胞对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）的敏感性。赵玉达等研究发现，对于EGFR-TKI耐药进展后的晚期肺腺癌患者，继续使用EGFR-TKI并联合冷冻消融等局部治疗法可延长患者的生存期，提示在临床治疗中，EGFR-TKI联合局部疗法对EGFR-TKI耐药进展后晚期肺腺癌患者的治疗效果良好。经分析可知，EGFR突变后，反而对TKI的反应率提高，提示EG-FR突变后的肿瘤对EGFR信号通路的依赖度较高，因此，阻断此通路可直接影响肿瘤的生长；另一方面，EGFR突变可使关键氨基酸残基重新分布，导致EGFR与TKI紧密结合，增强对酪氨酸激酶（TK）活性的抑制。然而，治疗前，若提示原发性耐药，EGFR可为发生突变，形成空间位阻，导致吉非替尼、厄洛替尼无法与TKI结合，从而导致药物敏感性降低。
非小细胞肺癌患者获得性耐药的常见原因为EGFR基因二次突变，人体的这一基因变化可直接改变转录氨基酸种类，增强其特异性，导致原有的药物治疗效应被抵消，从而产生耐药性。对非小细胞肺癌患者获得性耐药机制的研究发现，部分患者的EGFR基因突变可导致对EGFR-TKI类药物的耐药性。上皮细胞转化因子多存在于肿瘤细胞的细胞质和细胞膜上，结合相关作用机制可启动下游信号通路。但EGFR基因对药物剂量的依赖性较高，其过表达会导致下游通路被异常激活，形成上皮间质转化。因上皮细胞-间质细胞转化后，对EGFR-TKI的耐药性亦会随之增加，部分患者由此发生获得性耐药。P53基因作为抑癌基因，对细胞的增殖、生长、衰老和凋亡具有重要的调控价值，其突变后，可逐渐失去肿瘤细胞内转录因子的功能，促进肿瘤进展，影响患者对EGFR-TKI的敏感性，使患者发生获得性耐药。NF-κB作为核转录因子，被激活后，可参与多种磷酸激酶的表达，与对EGFR-TKI较敏感的非小细胞肺癌细胞相比，在非小细胞肺癌中，NF-κB的激活可阻碍EGFR发生自身磷酸化，阻断EGFR基因下游信号通路，并以NF-κB信号通路代替，从而使患者发生获得性耐药。因此，应将临床研究与实际相结合，充分认识耐药相关机制对预防和解决非小细胞肺癌患者耐药性的重要意义，并寻找相应的对策以解决问题。
02
EGFR-TKI
2.1EGFR-TKI原发性耐药分析
鼠类肉瘤病*癌基因（KRAS）是编码传导蛋白的一个重要基因，在传导通路中起重要作用，能够影响肿瘤的生长和扩散。KRAS基因突变会促进恶性肿瘤细胞的生长和扩散，且不受上游EGFR信号的影响。KRAS基因突变的常见突变位点主要为第12、13位密码子，其突变可导致编码的氨基酸发生改变，持续性激活EGFR非依赖性信号通路，导致肿瘤细胞增殖、转移以及凋亡抵抗，对EGFR-TKI形成原发性耐药性。研究提示，KRAS基因突变与肺癌患者对EGFR-TKI的原发耐药均有密切关系，KRAS基因检测可为EGFR-TKI类药物治疗患者的筛选提高科学的参考依据。结合EGFR的形成机制可知，对于传统化疗而言，EGFR-TKI类药物有明显优势，成为临床治疗晚期非小细胞肺癌的有效手段。第一代EGFR-TKI类代表药物包括吉非替尼、厄洛替尼等，在临床应用中，此类药物的主要治疗对象为经传统治疗后病情仍呈进展性发展的非小细胞肺癌患者。丛日楠等研究发现，吉非替尼、厄洛替尼与埃克替尼治疗EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌疗效相似，但在19号外显子缺失突变型患者中，厄洛替尼略显优势。孔冰等研究发现，与单药化疗相比，EGFR-TKI药物靶向治疗对80岁及以上晚期NSCLC患者的疗效较佳，患者的PFS和OS较长，耐受性良好，提示在80岁及以上晚期NSCLC患者中，应用吉非替尼、厄洛替尼治疗后，其试验结果中的无进展生存期、总生存时间能够得以延长。
2.2EGFR-TKI获得性耐药分析
虽然EGFR-TKI类药物对存在EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者的治疗效果良好，但是，在用药1年内，绝大多数患者可产生获得性耐药。根据EGFR-TKI在人体内产生耐药的机制可将人体耐药性分为原发性耐药和获得性耐药。其中，原发性耐药的基本概念是非小细胞肺癌患者在接受临床治疗前，已经在试验中表现出对靶向治疗药物的高度耐药性，并经检测证实患者机体内存在固有抗药性分子，该类患者的耐药性质即为原发性耐药。获得性耐药与原发性耐药的区别在于，存在获得性耐药的非小细胞肺癌患者于采用靶向药物进行治疗的初期，药物对肿瘤细胞的抑制作用仍是真实的、有效的，但随着治疗时间的持续，治疗效果逐渐降低，且在一段时间后发生疾病进展。此外，部分非小细胞肺癌患者的耐药机制尚未明确，EGFR-TKI耐药机制的研究存在复杂性。
临床对于EGFR-TKI获得性耐药的定义为既往接受过EGFR-TKI单药治疗，如吉非替尼、厄洛替尼等，存在与药物敏感性相关的EGFR基因突变情况；接受EGFR-TKI单药治疗后，存在客观临床获益，如符合世界卫生组织（WHO）标准的完全缓解、部分缓解或具有6个月以上的疾病稳定期。目前，多数EGFR-TKI的获得性耐药与TM突变有关，且少量患者的获得性耐药与原癌基因MET扩增存在密切关系。其中，TM突变是国际上最先被认可的引起EGFR-TKI获得性耐药的机制。分析其活检组织中EGFR基因的突变情况发现，在原有突变的基础上，EGFR基因存在第二次突变，可在空间上阻碍吉非替尼与厄洛替尼的连接，削弱EGFR-TKI的细胞亲和力；MET扩增则是造成EGFR-TKI获得性耐药的重要机制，作为HGF/分散因子的高亲和力酪氨酸激酶受体，其在非小细胞肺癌患者机体中被激活后，可促使多种底物蛋白被磷酸化和细胞内一系列信号的传导，使递增浓度的吉非替尼于半年后产生耐药的克隆细胞株。研究证实，使用一代EGFR-TKI进行一线治疗的晚期NSCLC患者后续根据NGS法检测结果选择靶向治疗药物可延长PFS。在非小细胞肺癌患者耐药机制的研究中，将肝细胞生长因子受体（HGFR）与肿瘤的耐药性进行综合分析可知，针对常见的主要耐药机制进行二次突变预防是防止非小细胞肺癌进展或复发的合理方法。在临床应用中，对EG-FR、多靶点抑制剂等的不可逆性抑制均属于对药物的合理应用，其中，不可逆性地抑制EGFR的常用药物为第二代EGFR-TKI，如阿法替尼等；多靶点抑制剂的应用，在EGFR表达阳性的患者中，厄洛替尼联合应用贝伐珠单抗较单一应用厄洛替尼治疗具有明显的优越性。
03
ALK抑制剂
ALK融合基因是第二个临床发现的具备针对性靶向药物治疗的肿瘤驱动基因。克唑替尼属于小分子TKI，具有小分子ALK和c-MET双靶点，经口服后，其药效分子对EML4-ALK融合蛋白存在明显的抑制作用，并促使ALK激酶区产生正常激活反应，抑制其因异常激活产生的耐药性，从而控制非小细胞肺癌细胞的活跃及进展。有研究指出，在MET基因扩增阳性的肺癌细胞中，克唑替尼的合理应用发挥了合理的抑制作用，MET基因的活性较高，抗肿瘤作用明显，但是，对于部分MET扩增阴性肺癌细胞的拮抗效果不明显，无临床应用的优越性。
癌症网络指南中提出，非小细胞肺癌的一线治疗方案中，靶向治疗被临床广泛应用。在临床应用中，多数患者可以耐受克挫替尼带来的不良反应，与传统治疗方法相比，在基因检测的指导下选择克挫替尼具备更加良好的成本获益。作为非小细胞肺癌患者靶向治疗的常用药物，克唑替尼在临床应用中的疗效及安全性均较显著，但是作为靶向药物之一，仍有部分患者因基因突变等多种因素而产生耐药性，并且此类耐药性的形成途径多为获得性。针对二次突变引起耐药的对策，临床方面结合克唑替尼的药理机制进行分析发现，该药物可通过促使ALK基因表达，引起基因表达及信号的激活和失调，进而促使表达这些蛋白的肿瘤细胞增殖和存活，由于克唑替尼在肿瘤细胞株中对ALK在细胞水平检测的磷酸化具有浓度依赖性抑制作用，作用于中枢神经系统的浓度低，因此，部分患者的病情甚至会发生恶化。
小结与展望
通过对非小细胞肺癌患者靶向基因的临床研究以及结合相关药物及其耐药性的分析，研发出更加科学、安全、有针对性的靶向药物可有效保证患者的治疗效果，促进患者康复。靶向治疗法可以精准地杀灭肿瘤细胞，在肿瘤的个性化治疗中具有重要价值。但是，由于靶向治疗药物的耐药性问题使靶向治疗仍未在临床得到广泛应用，且不能满足多数肿瘤患者的预期目标，这就需要对药物的耐药机制进行进一步的分析和研究，以提高靶向治疗效果，促使肿瘤患者获益。但是，如何筛选优势人群、指导继发耐药后的靶向治疗、制订合理的联合治疗方案仍是今后相关领域的研究方向。
肿瘤医学论坛整理自：《癌症进展》年8月第18卷第16期
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