肺癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，小细胞肺癌（SCLC）是肺癌的一个病理亚型，占肺癌的15%左右，是肺癌预后最差的一个病理类型。目前，肺癌位居我国恶性肿瘤发病首，年我国新发肺癌病例约为78.7万例，且呈逐年递增趋势，SCLC患者绝对数量仍然庞大。而且由于SCLC恶性程度高、生长迅速、确诊时大部分可能已广泛转移，且治疗后易复发，其治疗一直是困扰临床医生的一个难题。近年来，随着各项临床研究的开展，免疫治疗使得SCLC取得了不小的进展，为SCLC的治疗揭开了新的篇章。为此，我们特别邀请到中国科医院洪卫教授、医院张岩巍教授，为我们带来信迪利单抗后线治疗晚期小细胞肺癌的病例分享。
病例1
基本情况
患者，男，78岁，农民。
主诉：确诊小细胞肺癌1年余，安罗替尼治疗6月。
患者于年11月7医院确诊左肺小细胞癌，伴左肾上腺转移，行EC方案化疗4周期，2周期化疗后缩小明显，但4周期化疗后因乏力不能耐受未继续化疗，末次化疗时间为年1月初，行中药调理。年3月初复查发现肺部病灶增大，拒绝化疗。5月复查继续增大，行单药伊立替康mgd1、d8，3周重复，化疗2周期，年6月5日复查发现左肺病灶明显增大。6月中旬就诊我科门诊，尝试行安罗替尼治疗1月，复查肺部病灶大致相仿。年11月8日复查发现左肾上腺病灶有增大趋势，年12月18日确认进展。
既往史：无殊。
个人史：吸烟史40支/日*40余年。
肿瘤家族史：无。
体格检查：PS评分1，神清，右颈部淋巴结多发肿大，头面部及颈部无浮肿，无颈静脉怒张，无胸壁浅静脉曲张；双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音；心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性。
辅助检查
脑增强磁共振未见异常。
ECT：骨盆、腰椎1-3、左股骨、第6-7肋骨多处骨代谢活跃，考虑转移。
肺功能：重度限制性通气功能障碍。
气管镜：右上肺支气管开口新生物。
年12月18日我院胸腹部增强CT：左上肺肿块，3.3*4.2厘米。左肺门及纵隔多发淋巴结肿大。腰椎3、第7肋骨骨质破坏。左肾上腺转移灶增大。
病理报告（医院）：左上肺低分化小细胞癌伴挤压伤（结合免疫组化结果）。
免疫组化：TTF-1（+）、P40（-）、P63（-），CgA（+）,Syn（+）。
基因检测结果：PD-L1不详。
临床诊断（包括TNM分期、分子分型等）：左肺小细胞癌cT2N2M1c。
诊疗经过
一线EC方案化疗4周期：PFS4月。
二线单药伊立替康化疗2周期，不能耐受且进展：PFS1.5月。
三线安罗替尼治疗：PFS6月。
下一步治疗选择：信迪利单抗mg，3周重复。
.12.18vs.11.08，左肾上腺转移灶进展，左上肺病灶大致相仿。
.12.18.11.08
.12.18vs.02.21，左肾上腺转移灶缩小显著，左上肺病灶略缩小变实。
.12.18.02.21
.04.03复查，左肾上腺转移灶仍缩小显著，左上肺病灶相仿。
.04.03影像学检查
.05.13复查，左肾上腺转移灶仍缩小显著，左上肺病灶相仿。
.05.13影像学检查
.06.24复查，左肾上腺转移灶仍缩小显著，左上肺病灶相仿。
.06.24影像学检查
.08.07复查，左肾上腺转移灶继续缩小，左上肺病灶相仿。
.08.07影像学检查
.09.23复查，左肾上腺转移灶仍缩小显著，左上肺病灶相仿。
.09.23影像学检查
病例分析
该高龄患者在信迪利单抗的治疗中仅出现轻度皮肤瘙痒，未见其它免疫相关不良反应。信迪利单抗对该患者临床获益明显，评估PR，截至.09.23，PFS大于9月。
病例2
基本情况
患者，男，67岁，吸烟史40年，20支/日。
.09因“发现肺部阴影1月“于外院诊治。
.10.09PET/CT：右肺多发结节、团块，伴代谢增高，右肺内癌性淋巴管形成，伴右肺门、纵膈、颈部淋巴结肿大，右侧胸膜转移、多发骨转移。
.10.15外院气管镜检查，病理提示小细胞肺癌。
.10.19PD-L1检测：9%。
临床诊断：肺恶性肿瘤，原发性，小细胞，右肺下叶，广泛期（肺、胸膜、骨），PS1分，PD-L19%。
诊疗经过
.10.19IEC（IFO2.0d1-3+VP-mgd1-3+卡铂mg）+唑来膦酸治疗骨转移*2周期。
.12出现胸腔积液，后于我院就诊。
.12.16胸腔积液穿刺引流，病理：小细胞肺癌。
胸腔积液病理
.12.20胸部CT检查：
胸部CT检查
.12.20EC（VP-mgd1-3+卡铂mg）+信迪利单抗mg+唑来膦酸治疗*4周期。
影像学检查对比
.04.21：信迪利单抗mg+唑来膦酸保骨维持治疗。
影像学检查对比
病例3
基本情况
患者，女，50岁。
.11因“发现肺部阴影2月“于外院诊治，当地行CT下肺穿刺，病理诊断小细胞肺癌。
吸烟史35年，每天40支。
辅助检查
.11.16头MRI增强：未见明显异常。
.11.17骨扫描：未见骨转移。
.11.19腹部CT增强：肝脏囊肿。
临床诊断：肺恶性肿瘤，原发性，中央型，小细胞，右肺下叶，局限期，PS1分。
诊疗经过
EP化疗4次+放疗+EP化疗两次，疗效PR。
.08当地复查：PD。
.09于我院门诊就诊
.09.26我院胸部CT：右肺下叶占位，纵膈右肺门淋巴结肿大。
胸部CT检查
.10.11行局麻下TBLB。
病理：低分化神经内分泌癌，结合酶标，提示小细胞肺癌。
PD-L1：阴性。
病理检查
二线治疗：
.11.04信迪利单抗mg+安罗替尼10mg治疗，疗效PR。
治疗过程影像学对比
目前信迪利单抗+安罗替尼联合治疗中，不良反应：口腔溃疡I度，皮疹I度。
病例分析
免疫治疗实现了SCLC一线至三线治疗的突破，正在改变SCLC治疗的整体格局。但是目前关于SCLC免疫疗效预测标志物的探索则需要更多研究。单药后线治疗的ORR、PFS并不高，对于情况允许的患者，也许可以考虑联合治疗，如免疫+抗血管治疗、免疫+化疗等。但是免疫治疗在SCLC发挥作用的理想时机，优势人群，最佳治疗策略仍需要不断的进行探索。
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