中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：宋老师说，他平时讲课都是需要讲课时才临时简单准备一下，唯独这个讲座，是他用了两小时备课认真讲的，原因就是他要告诉质疑中医的人，帕金森病，是可以用中医治愈的。这不禁又让我们想到了《内经》里的这句话：“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”（编辑/王超）
帕金森氏病的中西医治疗探讨
作者/宋柏杉
我没讲过什么课，只是一个在基层含辛茹苦，每天面对各种各样未知的病来拼搏的一个基层大夫。没有什么经验，只有一些教训。今天在这里跟各位专家交流一下，有不当之处，请各位多加指正和批评。
我今天讲的议题是帕金森病的中西医治疗探讨。首先来说呢，咱们中医没有帕金森病这个病名。这个病名是由英国的一个医生，他叫詹姆斯·帕金森，这么一个人。因为是音译，我的英文不好。他在年，首先对这个病症进行了详细的描述。因此这个病就以他的名字进行了命名，这也符合咱们医学发展的客观规律和命名规律。
帕金森病的诊断和西医治疗
这个病的临床表现主要包括这么几方面：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状。
帕金森病的诊断主要依靠病史、临床症状和体征。一般的常规仪器等辅助检查多没有异常改变。这也是这个病治疗不好细化和评价的原因之一。
下面我们从西医角度先谈一下帕金森病的发病因素。帕金森病的确切病因至今尚未明确，可能与遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等因素相关。帕金森病起病多比较隐匿，进展缓慢。首发症状通常是一侧肢体的震颤或者活动笨拙，进而累及对侧肢体。临床上主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍等。
近年来人们越来越多注意到，抑郁症、便秘、睡眠障碍等非运动症状也是帕金森病患者常见的主诉，他们对患者的生活质量影响甚至超过了运动症状，对患者的影响非常大。因此我们在临床上要重视这个疾病，无论中医还是西医，都有必要对这个病的进行进一步探索和摸索性治疗。
下面讲一下静止性震颤。临床上大多数的患者，约70%的患者以震颤为首发症状。多始于一侧上肢远端，静止时出现或者明显，随意运动时减轻或者停止。精神紧张时加剧，入睡后消失。这个病就这么奇怪。手部静止性震颤在行走时加重，部分型患者可合并姿势性震颤。患者典型的主诉为：“我的一只手经常抖动，越是放着不动，越抖得厉害。干活拿东西的时候，有时反倒不抖了，有时会抖得厉害。遇到生人或激动时也抖得厉害，睡着就不抖了。”
肌强直：检查者活动患者的肢体、颈部或者躯干，可察觉到有明显的阻力。这种阻力的增加呈现各个方向均匀一致的特点。类似弯曲的软铅管感觉。临床上又称为“铅管样强直”。有这么一个特殊的名词。患者合并有肢体震颤时可在均匀阻力中出现断续、停顿，如转动齿轮样，故称“齿轮样强直”。患者典型主诉为肢体发硬、发僵。早期肌强直不易察觉到。此时可让患者主动活动一侧肢体，被动活动患者的肢体，肌张力是增加的。
再一种表现是运动迟缓。运动迟缓一般指动作缓慢，始动困难。也就是说一开始的时候运动比较困难，主动运动丧失。患者运动幅度会减小，尤其是重复运动时。根据受累部位不同，运动迟缓可表现多个方面。有的人单纯面部表情减少，瞬目减少，这种患者称为“面具脸”。有的患者说话声音单调低沉，吐字欠清，写字慢慢变小，这种症状称为“小写征”。另外大多数患者都会出现洗漱、穿衣和其他精细动作变得笨拙不灵活，行走的速度变慢，成为异形。手臂摆动幅度逐渐减少甚至消失。步距变小，开始走的时候往往缓慢，有的人越走越快，越走越快，有刹不住车的感觉。有的患者因为不能主动吞咽唾液，也不能咽下，以致出现流涎。夜间可能出现翻身困难。在疾病的早期，好多患者常常出现运动迟缓，被误诊为肌无力。或者常因一侧肢体酸胀无力而被误诊为脑血管病或者颈椎病。因此当一侧肢体酸胀无力或者一侧肢体活动缓慢，并且有肌张力增高时，我们就应该警惕帕金森病的可能。
早期的患者典型的主诉为：我最近发现我的右手或者左手，活动时不得劲。不如以前利落啦，写字不如以前漂亮啦。打鸡蛋的时候呢右手不听使唤，不如另一只手那么灵活了。走路的时候呢，觉得右腿或者左腿发沉，似乎有点拖拉的感觉。
下面我再讲一下姿势和步态障碍。姿势反射消失，往往在疾病中晚期出现。患者不易维持身体的平衡，稍有不平的路面就有可能跌倒。患者典型主诉为：“害怕自己一个人走路，别人稍微碰一下，或者路上有一个小石头，就能把我拌倒了。最近我总是摔跤，以至于我现在走路很小心。”姿势反射可以检查出来，做牵拉试验可以检测到。一般由医者站在患者的背后，嘱患者做好准备，向后牵拉其双肩。正常人一般倒退一步就能恢复直立的体位，而帕金森病患者往往要倒退几步，甚至需要人扶持才能直立。患者出现越走越快，不能止步的情况，这个在医学上的名词叫“慌张步态”。晚期的帕金森病患者可出现“冻结现象”，表现为行走时突然出现短暂不能迈步，双脚就像被粘在地上，必须停顿数秒后方能继续前行。有时甚至无法再次起步。这种患者典型主诉为：“我起身刚要走路时，必须停顿几秒才能走起来，有时候走着走着突然就迈不开步了。尤其在转弯或者看见前面有东西挡着时侯就更不会走了。”
最后一组症候群，除了震颤、行动迟缓，患者还容易出现情绪低落、焦虑、睡眠障碍、认知障碍等非运动型症状。疲劳感也是帕金森病的常见非运动型症状。患者典型主诉为：“我感觉身体很疲乏、无力，睡眠差，经常睡不着。大便费劲，大便不畅，有时候好几天一次，大便也不一定干燥。情绪很不好总是高兴不起来，记性差，脑子反应比以前慢了很多。”
下面我们来谈谈西医的治疗。西医就目前为止，治疗最有效的药物还是左旋多巴。现在也能做手术，作为药物治疗的一种补充吧。另外，现在还有一种手术，我不太明白，就是在前胸部位放一个东西充电，然后好像是促使血液循环，来缓解帕金森病的。因为西医发展日新月异，几个月的时间就变化了很多。所以学习西医也很不容易，咱们中医更难一些。西医一般主张除了药物和手术治疗，还可以进行康复治疗、心理治疗以及良好的护理，在临床上也能够改善患者的症状。目前应用的治疗手段只能改善症状，不能停止病情的进展，也无法治愈疾病。这就是目前西医对帕金森病的认识。刚刚我把西医对帕金森病的病因表现及治疗方法大概谈了一遍。我现在对西医应用得越来越少，认识得比较肤浅。
帕金森病的中医治疗
我们中医如何认识帕金森病呢？中医对这个病的认识，根据它的临床表现，一般都能归属到震颤，或者痉病范围之内。那我们中医如何去辨证治疗呢？疗效又怎么样呢？远期疗效又如何呢？因为西医没有客观的诊断标准，所以我们就谈不上什么评判标准了。根据我的临床观察，做到提高患者生活质量，改善患者的症状，我们还是能够切实做到的。
下面我们从中医的角度来对此病做一个病机分析。首先从临床表现上来看，患者主要是以头晕、牙颤、手抖、腿颤抖、慌张步态、平衡感减退为主要变现。这些表现呢归属于中医的病邪，应该归属于风。“诸风掉眩，皆属于肝”，也就是说定位在肝，定性为风。这一点我想大家应该没有什么异议。
那么风就有内风和外风之分。外风也会间夹湿气或者寒邪或者间夹热邪，或者兼而有之。外风的患者，常常除了肢体症状还会间夹恶风寒、打喷嚏、流涕，也容易患过敏性疾病或者皮疹，或者颈椎不适。外风呢，我在临床上给他分为两大类，一个为风寒，一个为风热。风寒的患者我习惯于应用“千金小续命汤”，或者“古今录验续命汤”。风热的呢，我选用是“侯氏黑散”，辨证施治。这是外风。
那么由于内风引起的，大概临床上比较常见的有六种类型。
第一种类型是厥阴化风，也就是乌梅丸证型。第二种肾寒不能化水，阳虚水泛的，出现心悸头眩、身瞤动，振振欲擗地的真武汤证型。第三种是肝经血瘀，导致水液代谢失常的证型，我临床上常用血府逐瘀汤加真武汤治疗，这暂且叫做血水同病型吧。第四种是阴虚风动证，这个类型我一般不用三甲复脉汤，而是应用张锡纯的镇肝熄风汤来治疗。为什么呢？因为温病导致的阴虚。我们现在好多患者首诊都是西医治疗。西医的输液在补充阴液方面，是非常之快的。达到阴虚中风的患者在临床上不是很多见，而西医的补充阴液的力量确实是比我们中医强的很多。第五种类型是情志不舒，导致肝气郁结，肝木郁曲而不能生发，因而导致郁而化风的类型。我习惯用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。一般来说原方效果就很不错。第六种类型也是临床最常见的类型，这个类型不太好说，我是这么总结的，是由于水寒土湿木郁型。我们下面来回顾一下，厥阴生风、阴虚肝阳上亢化风都好理解，那么瘀血、情志、阳虚、水寒脾湿是如何化风的呢？这些因素怎么能化风呢？这个问题呀，我放在第二个病例后面讨论。
下面我们来进入病例阶段。先讲第一个病例。第一个患者是承德市的一位女患者，68岁。既往有“小三阳”、高血压、糖尿病病史。服西药降压、降糖治疗。45岁的时候做了一个子宫侧切术。患者在37年前的7月份，无明显诱因突发头部又紧又胀。大家认为这两个症状怎么会连在一起呢？既然紧又出现胀，反复多年治疗无效。这个患者是因为她丈夫患有高血压、糖尿病，在我这治疗，用中药治疗。现在血糖控制在7mmol/L左右，所有的降糖药、降压药和胰岛素都停掉了，血压平稳在/80mmHg左右。所以就把他的老伴带来治疗了。说，“我老伴37年的病了，你能不能给看一下？”我说你带来我看看吧。来的时候症状：头部发紧、发胀，头里面有刷刷作响的感觉。胃胀、不消化，胃部紧痛，有烧灼感，两胁疼痛。平素大便干燥，进食稍有不慎则腹泻，有水样便。偶尔有大便发黏，腰痛，双髋关节外侧及腹股沟疼痛，双膝盖酸软疼痛，两足大趾、二趾、三趾底部褶皱区疼痛难忍。需要定期打封闭针治疗，一般每两三个月需要打一次。那个患者口干明显，没有唾沫。自己说她说话呀，咱们就能感觉到她拉不动舌头。就听她嘴里就发出“滋啦滋啦”、舌头和腮帮子粘连的一种声音。平时呢又很容易咬到舌头，咬到腮帮子。眼睛干，自己都说眼睛干，但是还流眼泪。右颈部发胀，头部呢就是“齐颈汗出”，就像画一道印一样。就从脖子往上汗出，就跟洗似的。尤其热天，她自己说了不敢出门。咽部有异物感，咽之不下、吐之不出。夜间两三点钟特别容易醒，醒了就再难以入睡。手抖4年，腿颤3年。面色青*，舌干红，中间有裂纹。脉沉细无力。
这个患者啊，症状复杂。看了这么多，有寒有热。我给他辨的呢是厥阴病。按我辨乌梅丸的几大指征（参考宋老师讲座）：上火下寒，舌头嘴干，下肢膝以下有冷感，夜间两三点钟症状加重，脉是沉细的。出现这些症状我一般辨乌梅丸症，不管他是什么病。于是我就处了乌梅丸原方加白芍10g、吴茱萸15g，给这个患者服用。
一周以后反馈：手、腿不再抖了，其他的症状也都有所减轻。现在那个患者已经是第四诊了。她这个手不抖了，嘴也不干了，各方面症状都几近消失，还有一点点。我估计再有一两诊啊，也就结束了。
下面我发上一个图片来讲解一下，为什么用乌梅丸。
这是我常用的一个五大脏象方位图，还有这个轮轴辐辏理论，这个中医的咱们认为呀，脾胃为气机之枢，枢，轴也，就在中间，它像一个轴。肝在左侧，属木；心属火，在上；肾属水，在下；肺属金，在右侧。这像一个车轮子一样，在运转。乌梅丸的药物方位就是，按我的理解就是按图上这种方向，这个轮子运转的动力的源泉就是肝木，生于水，长于土，化为火，降于金，归于水。我们这个轮子的动力来自两个方面：一个是肝木的一曲一直，推动这个轮的运转；在里面呢，由己土——脾，由左向右运转；戊土胃，由右向左运转，外边的轮子转，里边的轴也跟着转。如果这两个轮子，运转得流畅，人体就不会有病。具体的药物我在这里不再细讲，我的理解就是放在这的，放在这个图上。
为什么在三个地方有川椒呢？因为川椒入脾胃肾经，所以我把三个位置都放上它了。左边的呢？左边肝木的部位，桂枝、干姜这是《辅行诀》里的小补肝汤的君、臣药，它以升肝为主，辛甘发散为升，酸苦涌泄为降，因此上呢，乌梅在右侧是降的，白芍放在肺那边是降的，降气的。*连、*柏在上面清心火。川椒、附子在下面温肾水。人参是健脾、补脾气。运转脾胃之枢，这就是乌梅丸的组成的一个方义吧。我在临床上应用乌梅丸，应用的概率非常之大，应该在百分之二到百分之三吧，在门诊量上统计。
讲第二个病例。这个患者，男，70岁，承德人，他是国家干部，患帕金森病8年了，加重4年，这四年已经不能行走了，也不会说话。。他走路是佝偻着的，手颤抖，步子迈不开，需要两个人架着往前拖。患者在8年前开始出现手抖腿颤，不能持握，能走路，但走得很慢，越着急越走不了，4年前加重就不能行走了，强行走的话需要两个人拖着往前挪一点点。他的步子，一步也就是迈两厘米左右，就这样，伴随着言语不清，他说的话呢，别人都听不懂。4医院进行了手术，安了一个泵来控制帕金森病。安了这个泵呢，就像手机一样，每天还要给它充电，据说是有个类似充电宝的东西，往胸壁这块一粘，一个小时就能把电充满了。我也没看过这东西，口服美多芭，控制帕金森病，服用二甲双胍控制血糖，没有什么缓解，既没有坏作用，没加重，也没有减轻。这个患者的一个亲戚，由于腿疼走不了路了，在我这治疗好之后，然后就给我介绍说有这么一个病，你能治不？我说这么长时间的，恐怕很难了。他说那你也试试吧，他到全国哪都去，哪的名医他都治，也治不好，你就给试试吧，后来我说那你就让他过来，我给他试试看。
患者是年12月18日来到我这的，当时刻下症是怕冷、乏力。尤其两腿没劲儿，根本支撑不住上身，尿频，但每次尿量呢，很少，大便干燥，六七日一解，舌淡、偏暗，苔薄白，脉沉，尺脉尤其无力。家属说呢，这个患者不能吃人参，吃了就大汗淋漓。我呢，以为他是人参过敏。后来我仔细问了一下，应该还是不是。于是我就开了如下的处方：
桂枝15g，茯苓15g，泽泻15g，白芍15g，生半夏15g，人参10g，大芸（肉苁蓉）30g，干姜15g，炮附子15g，桃仁30g，炙甘草10g。
这个患者呢，就是因为他水寒、土湿导致的木郁而化风，木郁而化风，因此上呢，我就人参，用附子温暖水寒；用泽泻、茯苓利脾湿，也利肾之寒湿；用桂枝、干姜升肝气；半夏以降胃气；白芍辅右侧以降肺气。为什么又加了个桃仁和大芸呢？首先说大芸，它是性温的，又能润肠通便，又能补肾阳，因此，选了它，因为咱们这个是水寒的，补肾一定要选温性的药。选桃仁呢？有这么几个原因：第一，这患者久病入络，因为已经病了8年了，肯定有瘀血的存在，取其桃仁能够活血；第二，桃仁能够降肺气；第三，桃仁又能够润肠通便。因此，用它起了三个作用。我认为这个方子里它是点睛之笔。
患者经过一周治疗的时候他就能去卫生间了，夜里他起来。以前都得两个保姆去挪他干什么活。吃到一周的时候呢，他自己起来了夜间，上了趟卫生间。家属高兴不已，两周的时候，我那个门诊的楼梯是非常陡的，他自己居然爬上了五级楼梯，然后还很高兴的笑着，以前他不会笑。爬上了楼梯，因为怕他摔倒，爬到五级的时候我就制止他，让他下来了。这个患者，我还给他用了针灸治疗。取的穴位是百会、关元，以培补一下中气。陆续的，后期的效果呢，我会逐渐反馈给大家。
下面讲第三个病例，第三个病例是温某，女，73岁，承德市双滦区人。腿颤抖、手抖、言语不清，走路容易跌倒，舌隐青，苔水滑。当时呢，她儿子用车把她拉到我门诊，我想给她把把脉，这个脉是根本没法把的，因为她手抖得非常厉害，她儿子一个手按着她的前臂，另一个手按着她的手，我把手搭到手腕上去就感觉像放到震动机上似的，也就是勉强地把了一下脉。我从她这个舌和症状来着手。舌苔来看，主要就能看一个舌苔和面色了，应该属于血瘀和水蓄的病因，因此上呢，我就给开了血府逐瘀，加上真武汤，开了6副。血府逐瘀汤加上真武汤，这都是原方，我习惯用原方，加减一般不超过一两味。患者复诊的时候来告诉我，吃了一剂，这个抖，手抖、腿颤都明显地减轻了，6副吃完，老太太自己就没事遛弯去了。说让再吃几副，她就不吃，我们当地的患者啊，依从性是非常差的，你再重的病，他也要求你得几副就得有效，如果见不到效果，他很少给你复诊的机会。
病例四，张某，女，56岁。这个是，我还是在北京东直门时候看的患者。这个患者是我一个同学的亲戚，她因为老伴儿去世了，导致她紧张、焦虑，然后，手抖，不能吃饭，不能拿筷子，腿也颤，转身转不了，想回头回不了，必须得别人把着，把她转过来。当时我看她呢，患者情绪极不稳定，痛哭流涕，拽着我就哭啊，因为我跟她又不熟，她拽着我就哭，伤心啊，老伴儿去世了，又担心儿子有压力，挣那么点钱，怎么养活她。这个当时我带十来个学生给看的，头晕、手抖、腿颤特别厉害，这个患者呀，我给她就是按上边的思路来看的，这是由情志引起的，我一般调情志、调神志，习惯用柴胡加龙骨牡蛎汤，我也不怎么辨证，费那个劲，不辨。我当时呢，让她在北京东直门取药，医院的药质量非常好的，她不听，她不肯，她说我回张家口拿去，张家口能划医保。结果在张家口拿的药，吃了两周，说没效果吧，比原来减轻点，说有效果吧，达不到我的治疗目的。但是老太太还是很坚持吃，又吃了两周，效果又比原来轻了一点，但是还是达不到我的预期效果。恰巧赶上我回到承德，这个老太太的儿子拉着她到承德找我，他说呀现在太忙了，她自己也煎不了药，没空给她煎药啊，这次就从承德拿您的药来看看吧。我说那好啊，我就给她开了两周的药。结果用我的药，一周，患者所有的帕金森病症状，手抖、腿颤、头晕全部消失。把另一周的药吃完，吃了两周，基本上就痊愈了。然后患者又过来一趟，给我买了点酒，买了点礼物，我又给她善后，补了下，补肾的方子，这个患者现在很好。
下面讲第五个病例，这个李某是双滦区的一个老太太，63岁，脑中风后患了帕金森病，高血压。这个患者呢，皮肤黑，尽管黑，也能看出来面红目赤，自己说脚底有踩棉花感觉，走路呢是越走越快，刹不住车，坐下呢，就手哆嗦，磨牙，站起来呢，手也跟着抖，是腿也跟着抖，大便干燥，小便利，舌红苔白，双手脉弦硬有力。我看到这种情况，典型的，这种情况，典型的阴虚阳亢，肝阳化风，于是我就予以镇肝熄风汤原方，3剂，颤抖就停止了。6副吃完，老太太去打麻将去了。这个患者每年都过来吃3副，或者6副，最多吃6副就不吃了。
下面讲第六个患者，这个患者呀，刘某，是承德市丰宁县的，脑梗死后瘫痪两年，右侧肢体偏瘫，下肢痿软无力，上肢偏硬一点，呈内钩状手，怕冷，怕冷得很严重，无汗。他穿的衣服比咱们得多穿了一个季节，穿得很厚，特别不符合，因为来的时候是夏天来的，特别不符合它那个季节，咱们穿着短袖了，他穿着很厚的外套。我一看他衣服的质量呢，比咱们早了一个时代，一看这个人的家境就不是很好。饮食、二便还都可以，患者左手抖动，失语，舌暗淡，苔白，脉紧。一般来说，中风后遗症超过一年的，我在门诊是不接的，因为治起来很缓慢：一，怕患者花冤枉钱；二，咱们也担心损害自己的名声，治来治去，挺苦的药让人家吃着，咱还没给人治好。出于多种考虑，我一般超过一年的不接。这个患者是听别人说，我把主动脉夹层那个患者，医院不收的那个患者治好了，之后，他听说他的病都治好了，坚决把他拉到这来，都没跟我打招呼就过来了。我说你这么远来的，我真的不能给你治。但是患者苦苦地哀求，说您就给开开，开点药，试试吧。我这个人呢心肠比较软，禁不住患者的哀求，于是我就辨病证吧。我说你这样，我给你开两周的药，要是没效呢，你就别来了。我说要是有效呢，你再过来看来，我再给你治。因为给你开药呢也不能开忒贵的药，就这样，你回去吃去，如果没效你也不要埋怨我，这个钱白花了，我给你开呢，也不会收你很高价格的。于是我就开了这张方子：麻*30g，桂枝30g，当归30g，人参30g，石膏30g，干姜30g，炙甘草30g，川芎10g，杏仁10g。14副，这个患者拿走了药之后从此就杳无音讯了。一直又过了七八个月，快一年了，又来了一个患者，因为那患者叫刘振喜是什么呢，这个患者又叫刘振什么的，我看着穿衣打扮，就问他认识不认识一个叫刘某某的？他说认识啊，说那是我哥哥。说我哥哥吃了你那个药就好了，也会走了，也能干活了，也会说话了。我说他这个药为什么吃了那么长时间没有反馈呀？他说宋医生啊，你不知道哇，我们农村人穷，我们拿回你那些药没熬着吃，我们拿碾子把它压成了面儿，然后每顿吃点儿每顿吃点儿，把你那14副药吃完了，他也会走路了，还能干活，干农村的活，然后也会说话了，我是他弟弟，我也得了这个病了，就是他这个弟弟得的病啊比这个轻，能侧棱侧棱地走，说是我特意又来找您给看看，您还给我开便宜点的，再管事的药，因此这个患者的随访是这么得到的。
啰啰嗦嗦的给大家谈了很多，临证的时候，疾病是无限的，我们每个人的精力呢又是有限的，在这里我只是把我个人的治疗帕金森病的一点点不成熟的看法谈出来。有不当之处，望各位读者批评指正。
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本文为作者授权中医书友会发表，作者/宋柏杉。编辑/王超，校对/唐艳辉、郑宇。
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