导语
咳嗽是一种呼吸道常见症状，由于气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起。对于咳嗽我们应该如何区分以及准确用药呢？
咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用，但如果咳嗽不停，由急性转为慢性，常给患者带来很大的痛苦，如胸闷、咽痒、喘气等，咳嗽可伴随咳痰。
急性咳嗽的原因及用药
一是感染
常见原因如普通感冒、急性气管-支气管炎。
在治疗原发病的基础上，常用右美沙芬、喷托维林、苯丙哌林、复方甘草片、咳特灵等。
二是原有疾病加重
如哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、气管-支气管结核等。
在治疗原发病的基础上，常用溴已新片、羧甲司坦片、氨溴索片、标准桃金娘油肠溶胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊等。
三是环境/职业暴露
如粉尘、刺激烟雾等工作环境下，这类原因有增多趋势。
常需注意职业防护，使用氨溴特罗口服液、丙卡特罗口服液。
四是重症疾病早期
如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、肺癌、气胸、肺栓塞、异物吸入等。
此类咳嗽常不需首要处理，以积极处理原发病为主。
亚急性咳嗽的原因及用药
一是感染后咳嗽
发病初期有明确的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等感冒症状；急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，干咳少痰，持续3-8周；胸部X片无异常；排除其他引起咳嗽的原因。
复方甲氧那明治疗有效；
苏*止咳胶囊治疗有效；
孟鲁斯特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用；
吸入性糖皮质激素（ICS）治疗效果不确切，不建议使用。
二是迁延性感染性咳嗽
常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者，其次为百日咳。
肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。
由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2～3周。
一旦诊断百日咳，应尽早（起病后1～2周卡他期内）开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。对于非卡他期（迁延）百日咳患者，不建议使用抗生素治疗。不建议使用皮质类固醇、β2－肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳。
三是慢性咳嗽病因的亚急性阶段
单纯依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成漏诊，一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为CVA、UACS和EB等。
1.CVA（咳嗽变异性哮喘）：夜间咳嗽为主的患者应首先考虑。
治疗方案
ICS（吸入性糖皮质激素）联合支气管舒张剂（特布他林）治疗比单用吸入性糖皮质激素（布地奈德）或支气管舒张剂（特布他林）治疗能更快速和有效地环节咳嗽症状。
如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议口服糖皮质激素治疗（泼尼松10-20mg/d，3-5d）
白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）治疗咳嗽变异性哮喘有效，能够减轻患者嗜酸症状，改善生活质量并减缓气道炎症。
苏*止咳胶囊治疗有效。
2.EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）：刺激性干咳，气道嗜酸炎症，无气道高反应性，先考虑。
治疗方案
吸入糖皮质激素8w以上；短期口服强的松3-6d。
3.UACS/PNDS（上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征）：伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑。
治疗方案
首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。
其次是吸入糖皮质激素（布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等）和口服第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪等）治疗。
4.GERC（胃-食管反流性咳嗽）：伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑。
治疗方案
调整生活方式：高蛋白、低脂饮食，睡前2-3h禁食、禁饮，不吃酸性饮料或食物，减轻体重、戒烟、戒咖啡
抗酸剂和胃肠道动力药物：首选PPI（质子泵抑制剂），至少2周判断效果，疗程3月以上。
难治性GERC：巴氯芬，加巴喷丁
仍无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术。
5.AC（变应性咳嗽）：排除其他咳嗽病因，伴变应征，与空气温度变化、吸入花粉、烟尘有关。
治疗方案
糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。
吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5d)
四是其它慢性咳嗽
药物性咳嗽（尤其血管紧张素转化酶抑制剂ACEI相关咳嗽）慢性咳嗽占1.7-12%。
治疗：停用血管紧张素转化酶抑制剂。
心理性咳嗽（心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽，儿童相对常见）。
表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，临床应予以重视。
治疗：暗示疗法、心理疏导等心理治疗。
作者/钟始良来源/基层医师公社
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