王键辨治肺癌经验
作者：吴迪/编辑：看云楼主人
王键教授为新安王氏内科第六代传人。其从医30余载，临证众多，学验俱丰，用药轻灵，擅治各种疑难杂症，尤其是现今高发的肿瘤类疾病。
肺癌为病死率最高的恶性肿瘤，其发病率和病死率仍在迅速增长，严重危害人类健康，而单纯西医疗法的不良反应较为明显，预后较差。中医治疗肺癌的适应证包括辅助放射治疗，肺癌晚期，术后调理，以及年老体弱而失去手术及放射治疗机会者的治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。探求中医诊治肺癌的临床路径，整合中医辨治肺癌的思路与经验，有助于降低肺癌病死率，改善肺癌患者症状。
王键认为，肺癌病性总属本虚标实，病因在*，正气亏虚，气滞痰凝血瘀为重要病机；治疗应先扶正，以固本培元治法为主，化痰祛瘀，解*抗癌，兼以调畅患者气机，立足此意，临床常获良效，现将其辨治肺癌的经验阐述如下。1明审病因，谨察病机
1.1*邪为重要病因
肺癌，西医称原发性支气管肺癌，是起源于支气管黏膜或腺体，以咳嗽、咳血或血痰、气短或喘鸣以及发热为主要临床表现的恶性肿瘤[1]。根据其临床症状，中医将其归属于“咳嗽”“喘证”“肺痈”“肺痿”和“癌病”等范畴。
《金匮要略心典·百合狐惑阴阳*病证》曰：“*者，邪气蕴蓄不解之谓。”《诸病源候论·伤寒病诸候下》曰：“人阴阳俱虚，湿*气与风热相搏……随其经络所生而流肿也。”各种致病猛烈、对机体产生*性、引起机体功能严重失调的致病因素称为*邪。
王键认为，*邪为病是肺癌发病的重要病因，包括外*侵袭与内生伏*。*邪一旦致病，病情多顽固迁延，大伤气血，变证百出。外*从口鼻或皮毛而入，通过疫疠、六淫、时邪等侵犯人体为害；伏*是由七情内伤、饮食劳倦等因素导致脏腑功能失常，阴阳气血失调，邪气久蕴，形体败坏而化。内外之*均可耗伤正气，诱发癌肿。
肺癌发病总由癌*为患，气候变化，空气污染，雾霾频发，大量吸烟，微生物种群紊乱，食品安全隐患、药物滥用等问题，导致风*、火*、食*、药*等外*侵犯；人群劳逸失度、饮食失节、情志失调等致痰*、瘀*等伏*内生；外*与伏*相兼为病，客于人体至虚之肺处，闭阻不出，一经新感时邪之*引触，乘势发病，肺癌症状外显。1.2病机以正虚为本，痰瘀为标
《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不反，发为瘤。”《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”
王键认同肺癌的产生总由于人体正气亏虚，邪盛正衰，正气无力抗邪，遂致邪气稽留为患；且肺喜润恶燥，癌病发病初期多由癌*为患，又可损伤肺阴，叠经化学治疗等现代医学疗法，大伤气血，导致正气更加亏虚。
此外，宋爱玲等[2]研究发现，肺癌患者以气虚质最多，气虚体质患者正气不足，抵御外邪和调节自身免疫的能力较弱。因此，正虚是肺癌发病之本。
《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》曰:“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血。”《血论证》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”
王键对此有所阐释，认为邪气久留人体，气机随之阻滞，气滞则血液运行不畅，血瘀津液停积又可生痰化饮。肺合皮毛，为气之本，又主行水，其通过宣发肃降的功能调节气与津液的布散；外邪侵袭，肺先受邪，邪聚于肺，肺气宣降失司，且肺为贮痰之器，气滞血瘀痰凝进一步加重并局限于肺脏；加之人体先后天元气的亏虚，脏腑精气不足，发挥功能受限，气血津液布散障碍，痰瘀症情更甚。痰和瘀一旦形成，既可作为病理产物，又可作为新的致病因素，阻滞气机正常升降，形成新的恶性循环。因而，痰凝血瘀为肺癌发病之标。
2固本培元，标本兼治
2.1固本培元扶正
固本培元治法源自新安医学固本培元派，始自明代新安医家汪机，诊治特色鲜明，此后众多新安医家皆推崇此法。
汪机提出“营中有卫，营兼血气”“补气即补阴”的“营卫一气说”和人参、*芪通过补气补阳而补阴补血的“参芪双补说”，拉开固本培元治法的序幕[3]。其后，新安医家孙一奎提出“命门动气说”，认为疾病产生是由于命门元气不足，三焦相火衰微所致；罗周彦首创元阴元阳论；徐春甫临证善补脾胃元阳，所编《古今医统大全》曰：“百病皆脾胃衰而生，主虚则客邪不退”，认为胃气虚则“主气不能行药力”；王仲奇更擅调脾胃，认为“久病胃薄，以顾后天为急务”。
固本培元治法的内涵与外延经扩充与丰富，形成了以培固脾肾元气为本，扶阳益阴，气血兼顾的治疗特色。
新安王氏内科一脉相承，王键尤重此法，对于肺癌等恶性、慢性虚损性疾病以扶正为要，纠正机体邪盛正衰、阴阳失调的状态，针对肺癌肺脏气阴大伤的特点，首以固本培元之法扶正，益气养营，培土生金。
大病、久病、重病愈后或放射治疗、化学治疗，致脾胃损伤最重，运用固本培元之法，使肾气得补，脾胃得健，营卫得调，则正气得旺，正胜则邪退，调动自身的抗癌能力而使疾病向愈。
2.2解*抗癌，化痰祛瘀
痰凝血瘀是肺癌发病之标，癌*一旦侵犯人体，可与痰瘀互为因果，使*瘀互结，缠绵难愈，故抗癌时需化痰、祛瘀、解*同步，杂合以治。
清代新安医家程国彭所著《医学心悟》，提出“医门八法”，补正与去邪之法均有论述。针对壅滞之病，提出消法，积聚、癥瘕在“初中末三法”互相为用，初可先消后和，中从攻补并行，肿消其半则调补气血；针对脏腑有热，提出清法，风热、暑热、湿热、燥热、伤食、实热等分别给散、补、利、下、润、消而清之，且体虚病后、微热之证要少少予之，后人在其八法基础上，又补充了理气、活血、化痰、祛瘀、除湿、利水等治法[4]。
王键在临床诊治过程中，针对肺癌癌*为患，其病多痰多瘀的特点，在固本培元、益气养营的基础上，标本兼治，尤其对于肺癌早期症状明显的患者，先以清热解*之品抗癌以去其外因，并予化痰祛瘀之品以减其内困，改变*瘀痰互结的证情，防止病情进一步发展。
痰瘀是构成癌肿的有形成分之一，也是癌肿难以消散的重要原因，“结者散之”，因此化痰祛瘀的同时又可以散结，消除癌肿。
3久病兼郁，理气开郁
《灵枢·百病始生》：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。
中医认为，七情内伤亦可致病，可直接损伤脏腑精气，而肝主疏泄，能调畅气机，促进和调节气血运行，在调节情志活动方面发挥重要作用，情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，长期不解，肝失疏泄，可引起五脏气血失调，气郁则痰湿不化，久致血郁，更能郁而化火。邪气留连，加上自身情志失畅，气机郁滞，肝升肺降失常，病情久难痊愈。
明代新安医家徐春甫提出“久病当兼解郁”的观点，久病不愈常兼有情志不舒，长期情绪刺激可导致免疫力下降，突出了心理因素在恶性病、慢性病中的治疗作用[5]。《古今医统大全·郁证门》曰：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。
王键针对肺癌患者兼有明显气滞的特点，临证不忘疏肝理气开郁，一则调理气机，气行则血行；二则舒畅患者情志，嘱患者增强抗癌信念，注意日常调护。气顺则痰消，气机正常，有利于痰瘀等病理产物的消散与排出。
考虑到疏散之品久用易伤气阴，故须与益气养血药合用，立方时更注意选用温而不燥的理气药。
4用药平和，风格灵巧
新安医家用药平正轻简，即立方平和、用药精简、用量轻巧、取其效专。吴澄曰：“唯选忠厚和平之品，补土生金，燥润合宜，两不相碍”。
王键临证四诊合参，根据肺癌不同分期的病情与患者证型的差异，组方用药平和甘淡，方药与治法相成。
肺癌初期，癌*邪盛者，以热*、血瘀、痰结实证为主，侧重于解*抗癌，消除病因；肺癌中期邪盛正衰，虚实夹杂者，扶正与去邪兼顾，减轻症状；肺癌末期虚候显著，气阴两虚者，注重调补气血，恢复正气以抗邪。
结合患者体质与证型的不同，痰湿为主者，健脾燥湿，行气祛痰；血瘀为主者，行气活血，散瘀消结；阴虚为主者，养阴清热，解*散结。但均不离益气养阴，固本培元大法。
王键以固本培元法培补脾肾元气时，临证常以固本培元汤变通，多用生地*、炙*芪、潞*参、南沙参、北沙参等补气养阴之品，兼以白术、陈皮、茯苓、补骨脂等健脾补肾；清热解*、化痰祛瘀多用半夏、生薏苡仁、冬凌草、蚤休、半枝莲、丝瓜络等；止咳平喘多用紫菀、桑白皮、款冬花、葶苈子等；理气开郁常用瓜蒌壳、桔梗、陈皮、佛手柑、绿萼梅、青木香、薤白、甘松、化橘红等。即使痰瘀胶着，用药亦避免大辛大燥、破血动血之品，以防气阴伤之更过。
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5验案举隅
案1胡某，男，68岁，年3月16日初诊。月前因受凉劳累，遂致发热欠适，随后咳逆咳痰，色白黏稠不易咳出，近则自觉胸前剑突部位胀闷不舒，需张口睡觉，口中易干，检查示左上肺占位性病变，脉微细数，舌淡红，苔薄白。
辨证为肺失宣降，痰湿内阻证，治以宣肃肺气、化痰除痹之法。
处方：南沙参、北沙参、茯苓各30g，桔梗、法半夏、紫菀、陈皮各10g，生薏苡仁40g，炙桑白皮、冬凌草、蚤休各20g，南葶苈子、佛耳草、瓜蒌壳、大贝齿、夏枯草各12g，白花蛇舌草、生白术各15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，嘱患者饮食清淡，作息规律。
年4月26日复诊，前以宣肃肺气、化痰除痹之法入治，症状渐趋好转。现停药逾3个月，自觉无明显不适。刻诊咳逆仅偶见，胸痛已消失，睡眠饮食正常，体质量略增。口中微干，脉细微弦，舌淡红苔薄。当守既效之法以固其效，养阴润肺，宣肃气机，兼以除痹。
处方：南沙参、北沙参、生薏苡仁、茯苓各30g，蚤休、冬凌草、清炙枇杷叶各20g，炒白术、炙僵蚕、山慈菇各15g，佛耳草、瓜蒌壳、法半夏、半枝莲、前胡各12g，陈皮10g，续服15剂。
按《素问·举痛论》曰：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”，又“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。
本案患者年事较高，不宜手术，且年老阴痿而气大衰，复因受凉劳累，新感引动伏*，正气耗散；又因腠理闭塞，气机内郁，正邪相争，故出现发热；营卫之气不行，血液凝涩，津液停聚成痰，故咳逆咳痰；痰阻气滞津停，津液不能上承于口，故口干。整体以咳逆咳痰为主症，且为肺癌邪盛初期，肺气郁闭，痰湿内阻明显，故予以宣肺肃气化痰。
方中以南沙参、北沙参养阴润肺，扶正为安；冬凌草、蚤休、白花蛇舌草、夏枯草解*抗癌；桔梗、瓜蒌壳、陈皮宣肺宽胸，行气理气；生薏苡仁、贝齿、茯苓、生白术健脾利水以消痰；炙桑白皮、南葶苈子、紫菀、佛耳草、半夏化痰止咳平喘。
患者坚持诊治1年后，主症大为减轻，甚而停药无明显不适，仅偶见咳逆症状，疗效突出，生活质量大幅提升。复诊时口中微干提示仍有部分痰饮停积，又处于肺癌中后期，正气虚衰，改生白术为炒白术，与生薏苡仁、茯苓合用健脾益肾；清炙枇杷叶、前胡功专降气止咳化痰；炙僵蚕化痰通络；半枝莲、山慈菇清热解*，以资巩固。
案2方某，女，50岁，年3月18日初诊。患者于半年前体检发现右上肺占位性病变，随后确诊为原位性肺癌，并行“电视辅助胸腔镜右上肺叶切除小肺门纵膈淋巴结清扫术”。刻诊：一般情况尚可，症见夜寐欠安，面色少泽，时有咳逆咳痰情形。近期又作CT检查，示右肺癌术后改变。乳腺有小结节，隐隐作痛，舌淡红，苔薄，脉细弦。
辨证为肺癌肺气阴两虚、痰瘀互结证，治以益气养营、化痰散结。
处方：生地*、桑白皮、北沙参各20g，炙*芪、生薏苡仁、茯苓各30g，南葶苈子、佛耳草、法半夏、紫菀、炒白术各12g，冬凌草、蚤休、半枝莲、炙僵蚕、丝瓜络各15g，陈皮10g，7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服，嘱患者饮食清淡，作息规律。
年5月17日复诊，药后诸症渐趋好转，咳逆咳痰减轻，唯觉夜寐梦多，晨起有疲倦头晕感，脉微细弦，舌淡红，苔薄。守原法变通。上方去茯苓、丝瓜络，桑白皮、北沙参改为15g，炒白术改为15g，加山慈菇15g，潞*参20g，夏枯草12g，夜交藤30g，酸枣仁20g，钩藤（后下）15g，续服7剂。
按本案中患者已行肺叶切除及纵膈淋巴结清扫术，肺癌后期肺气大伤，正气亏虚，咳逆咳痰为肺失宣降、内生痰湿之候，乳腺结节与隐痛提示肝经郁滞，首诊以正虚兼痰瘀症状为主，故先予清肺养阴，益气化痰，以防病情发展。生地*、北沙参、炙*芪大补气阴；生薏苡仁、茯苓、炒白术健脾化湿；冬凌草、蚤休、半枝莲、丝瓜络清热解*抗癌；桑白皮、南葶苈子、紫菀、佛耳草清肺止咳平喘；半夏温化寒痰；炙僵蚕化痰散结、通络止痛；陈皮理气止痛。
全方寒温并用，上下相济，主症渐安。复诊时夜寐欠酣，晨起头晕，故加酸枣仁、夜交藤养心安神，夏枯草与半夏合用调和阴阳，两组药对对于治疗失眠均有良效；钩藤清肝熄风，善治头晕；*参、*芪、白术、半夏合用培元补气，旺脾胃而能消痰饮；山慈菇清热解*，消痈散结，并有很好的化痰作用。
6小结
清代新安医家吴谦等编修的《医宗金鉴》曰：“形虚病盛先扶正，形证俱实去病疾，大积大聚衰其半，须知养正积自除”，补益法的主要作用在于调理脏腑，补益气血，增强机体免疫功能，从而控制肿瘤复发，改善患者生存质量，延长患者生命[6]。
王键深谙新安治法之道，临证辨治肺癌多以固本培元、调理脾胃为要，并标本兼顾，化痰祛瘀解*以消除肺癌症状，同时针对肺为气机枢纽的特性，调畅气机，佐以理气开郁，兼以疏导患者情志，用药平和灵巧，攻补兼施，补而不滞，滋而不腻，攻而不峻，充分发挥了中医辨治疑难重症的特色与优势。
参考文献：
[1]陆再英,钟南山,谢毅,等.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,:-.
[2]宋爱玲.68例肺癌中医体质调查及其相关分析[D].济南:山东中医药大学,:5.
[3]王键,*辉,蒋怀周.新安固本培元派[J].中华中医药杂志,,28(8):-.
[4]王键,*辉,蒋宏杰.新安医学十大学说：下[J].中华中医药杂志,,28(7):-.
[5]*辉,王键,蒋怀周.新安医学的科学内涵[J].中华中医药杂志,,29(2):-.
[6]李思运.中医补益法在肺癌化疗不良反应治疗中的运用[D].南京:南京中医药大学,:60
本文刊载于《安徽中医药大学学报》年2月第35卷第1期，版权为原作者所有，整理发表。
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