来源：经典中医研究，第三卷第六期
作者：李秋华，辽宁中医院；莫艳芳，广西医院
关键词：中医肿瘤学；发展；中西医结合
1中西医恶性肿瘤诊治发展的背景及现状
恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，现已成为严重危害人类健康的疾病[1]，如何有效预防和治疗恶性肿瘤，已经成为当前的重要挑战[2]。近几年来，恶性肿瘤发病人群的年龄也逐渐呈现出年轻化的趋势[3]。这就亟需我们采取多种手段去尽快解决这个问题，而祖国医学在恶性肿瘤的认识及诊治方面，经过几千年的沉淀，积累了丰富的经验[4]，有许多值得借鉴之处。
1.1中西医融合恶性肿瘤诊治的理论体系
中医学朴素的系统论源于天人合一的哲学观，注重整体观，通过经验总结和取类比象推演，全系统角度审视疾病，强调整体和局部多因素的相互联系，通过调整人与自然、生理与心理、脏腑经络之间的关系，达到阴平阳秘的目的。西医学产生于实验医学时代，注重分析与还原，属于纯生物医学模式，注重局部，立足于直达病原，解决病灶的治疗方法。两者学科来源、理论体系、诊治思维均存在差异性。现阶段，随着现代科学飞速发展，系统生物学、生物信息学、大数据的兴起，现代医学已由微观走向宏观，我们可以采取较为前沿的手段，从整体上去认识疾病[5]。现代医学在病因、病理、药理、治疗技术等方面已进入分子基因水平，成为当前恶性肿瘤治疗的主流[6]。各种治疗方法，例如手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物疗法等诸多方法综合应用[7]。而中医药在恶性肿瘤诊治中主要处于辅助地位，起到重要的补充和支持作用[8]。
如果说辨证论治和整体观是中医学的基本特点，那现代医学也并非是局限和单纯的辨病分析。以乳腺癌为例，中医学用辨证论治进行分型，现代医学对于恶性肿瘤的分型和治疗，不仅是从症状，更是依据分子分型来分析，从蛋白及基因层面来进行系统探究。现代医学根据激素受体情况将乳腺癌进行分子分型，分为四型：第一，ER和PR阳性的患者；第二，ER、PR及HER2均阳性的患者；第三，ER、PR阴性，HER2阳性，归属为HER过表达类；第四，ER、PR、HER2均为阴性的患者。治疗上，如果是激素受体阳性乳腺癌，可能采取内分泌治疗为主；三阴性的乳腺癌采取化疗为主；如果有HER2过表达，采取赫赛汀辅助靶向治疗[9-10]。
1.2中西医融合恶性肿瘤诊治的科学性
在恶性肿瘤的诊治上，中医学的基础及治疗理论，例如阴阳五行、脏象、经络，以及中药方剂复方多靶点治疗等，很难被现代医学所认可。一方面，把科学不言而喻当作衡量事物的标准，是不恰当的。所以，刻板的以现代医学的标准来评价中医学是否科学，是不客观的。另一方面，我们中医人如果单纯从历史经验的沉淀和积累来论证中医学的正确性和可信性，也是不全面、不客观的。
中医药诊治恶性肿瘤注重宏观审证求因和四诊合参，西医诊治基于解剖学、病理学、细胞学、分子生物学以及影像学等客观依据，从微观的角度诊察疾病。中西医结合肿瘤学的治疗原则吸取中医肿瘤学的特色，包括治未病、治病求本、既病防变等等。针对肿瘤不同的阶段，基于邪正的病机差异化，在肿瘤不同发展阶段，设定个体化、差异化的治疗方法。
1.3中西医融合恶性肿瘤诊治的分析研究
与现代医学相比，中医药在规范统一上尚有所不足。以肺癌为例，不同的学者对于该病辨证分型认识上却有多种的观点，每个专家学者均有自己独特的辨证分型，我们进行大数据分析统计就可行性较差，治疗用药上就更是多种多样。韩燕等[11]对晚期非小细胞肺癌中医证治相关文献进行统计，研究分析指出，文献中涉及的中医证候类型有22种，证候要素有29种之多。中医学的循证科学研究方面，缺少随机对照的、多中心、前瞻性、大规模、大样本的研究，可重复、借鉴及参考价值较高的研究内容不足[12]。以肺癌为例，杨葛亮[13]通过对篇中医药治疗恶性肿瘤的文献质量评价研究发现，相关临床研究主要以前瞻性中药复方研究为主，但研究的设计不够严谨，样本量普遍不足且计算缺失，对于安全性、病例脱落和随访的研究重视不够，临床试验注册的忽视，部分研究的临床疗效评价标准和统计学方法不规范。总之，总体研究质量有待提升。中医药在抗肿瘤方面的某些研究不能系统全面地阐述清楚中医药在治疗领域中的系统作用和机理，也使得中医肿瘤学很难被现代肿瘤学术界所广泛认同。但是这些不能抹杀中医学思想是劳动人民智慧的结晶，中医学是劳动人民改造和适应自然过程中积累下来，并被反复实践验证的理论。对于中医学，只有全面了解它发生、发展的历史过程，才能真正理解其深邃的科学内涵。
2中西医肿瘤学理论体系
中医和西医都是研究人体健康与疾病的科学，如果按照自然科学的“同一律”来进行分析，虽然两种医学在理论体系、思维方式、认知手段等方面有很大区别，但中西医学两种理论体系应该是在阐述的同一件事情。那么我们在临床、科研、教学工作中，就需要将恶性肿瘤的系统诊治理论进行融合，在继承与肯定中医学主体地位的基础上，创新发展，充分借鉴学习西方先进的科学技术，来发展和夯实中医学[14]，这样中医学才能不断进步发展，中医药要发展，一定不能抱残守缺，盲目排外。
近几十年中西结合汇通的并不十分理想[15]。从西医的角度来分析，科学严谨的基础学科属于它的优点，但也是西医学发展的桎梏和不足。不管是治疗用药还是手术的选择，西医均有严谨的适应症和禁忌症。在我们无法鉴别及诊断某些疾病，或者无法明确明晰某些病因和疾病时，很难进行有效的治疗，而中医学的优势特色，使我们可以从中医学理论体系的辨证论治及经验积累中找出相应的治疗方法，但是在西医学的角度来看，在没有确定机制、未经实验验证的情况下，是不可行的。我们也要清晰的看到自身的不足，例如肿瘤的诊治。现代医学现阶段已经从蛋白及基因的层面上对疾病进行分析，而我们单纯停留在宏观上从症状进行辨证论治为特色，片面、割裂的认为西医学单纯的头痛医头，脚痛医脚，那对现代医学的发展认识上有失偏颇。
3中医药在恶性肿瘤诊治中的立足点
现代医学在恶性肿瘤治疗中是处于主导地位的，中医专业肿瘤医务人员也需要熟练掌握现代医学的诊治手段，积极的参与到治疗的全过程，在术前立足于患者体质的改善；在放化疗，或者应用靶向药物治疗期间，应用中医药减*增效；在晚期姑息患者的治疗干预中，应用中医药扶正抗癌，固护正气，提高患者生存质量[16]。
仍以肺癌为例，张生潭等[17]系统评价中西医结合与单纯的西医药治疗干预肺癌的临床疗效和不良反应，研究共纳入了16个随机对照试验，通过Meta分析发现在白细胞减少、骨髓抑制、胃肠道反应（恶心、呕吐）的不良反应发生率上，中医药组优于西医化疗组，但是，现阶段随着一些针对不良反应的干预治疗药物的大量面世，西药对于不良反应的干预治疗上已经取得了较多的进步。例如针对恶心呕吐的促胃动力药和5-羟色胺亚型受体药等疗效均较好。化疗骨髓抑制，中性粒细胞减少的升白药物临床应用均较为广泛，疗效可靠。不过我们在临床上应用灸法联合升白药，发现可以减少升白药的应用剂量和使用次数。
龙浩等[18]经过回顾性研究，分析了例中晚期恶性肿瘤患者的资料，研究发现中药减轻放化疗的不良反应方面，总有效率可达到87.82%，在改善患者的生存质量，提高体力状况评分，减少各种并发症方面也有较好的效果。肿瘤的治疗最终还是要以延长患者的生存为目标，而较多的中医学者将研究着力点放在中医药改善患者症状，提高生存质量上，而对于生存期的大幅度改善方面，中医药的干预作用不是特别显著。这是我们作为中医人需要承认的，也是我们需要努力和拓展的方向。
我们对于现代医学的认识上，要客观、全面、系统，既要承认西医在恶性肿瘤治疗中的积极作用，又要认识到西医学在诊治中的不足之处。现代医学对恶性肿瘤的总体治愈率已经达到60%，这里的治愈指的是患者五年无病生存[19]，某些早期的患者完全可以通过手术达到治愈的效果，在此类人群的治疗中必然要首要考虑现代医学，这并不是中医人的道路和理念不自信，反而是一种积极客观、对患者负责的态度。又例如，在预防肿瘤复发转移治疗方面，中医学是有自身优势的，通过改变患者机体内环境，平衡阴阳，增强机体正气，延缓疾病进展或者治愈，不过在文献检索查阅时，发现循证医学指导下的大规模的临床研究较为匮乏，中医研究者应该勇于面对这些问题，通过科学的研究，将恶性肿瘤的中医治疗效能发挥至极致。
4中西医肿瘤学融合发展的展望
4.1恶性肿瘤相关的中医药名词规范和诊疗方案的规范化
首先做好相关的中医药名词规范和中医药诊疗方案的规范，其中中医肿瘤学科基本名词研究目前进展尚较为缓慢。为有助于中医肿瘤学科的发展，需要多中心合作推广。储大同教授[20]指出中医药在肿瘤临床疗效的评定中，需要考量无进展生存期及疾病进展时间入手，并考虑生存质量，这也更符合中医药在恶性肿瘤诊疗中疗效的判断。林洪生教授[21]根据循证医学理论,指出应规范化治疗方案，为中医药治疗恶性肿瘤提供系统而成熟的治疗策略，规范医疗行为，减少医保负担，提升临床疗效。
4.2恶性肿瘤中医辨证的革新与现代医学综合治疗的融合
对辨证论治体系的研究发现，目前各家各派的辨证分型纷繁复杂，各有差异，证型种类繁多，我们肯定辨证论治与整体观是治疗的基本原则和核心。但是，是否能够更加客观的去研究呢？例如，目前针对乳腺癌的辨证分型研究较多，证型划分不一，且患者病情变化多端，所以分型不宜过细，不同教材、不同医家观点均有出入，国家中医药管理局出版的乳腺癌的临床路径及诊疗方案中，将乳腺癌分为气滞痰凝证、冲任失调证、*热蕴结证、气血两虚证、气阴两虚证、瘀*互结证，但不论何种分型，例如笔者从一个点出发，考量到其中部分患者也常常会兼夹痰湿证候，同时因为痰湿的特性，使得痰湿证候具有在较长期间内处于一个稳定状态，以痰湿证候作为切入点，研究基础就相对客观。我们在开展临床研究时，一方面通过症状的采集，应用K-均值聚类分析、主成分分析、相关分析等客观方法，并结合院内名老中医对患者的主观辨证分析来综合判定患者证候[22]，笔者从痰湿与非痰湿证候入手，分析痰湿证候与相关基因表达、疾病预后、远处转移、肿瘤标志物的动态变化等方面的相关性，可以更好的指导临床干预治疗。我们在诊治恶性肿瘤时，考量到这种疾病的复杂性，中医药治疗肿瘤，从证候群作为切入点，辨病与辨证治疗常常同等重要。
在循证医学指导下的个体化、综合化治疗是现阶段恶性肿瘤治疗的主要策略，需要依托丰富的临床经验以中西医肿瘤治疗的基础知识储备作为基础，充分将中、西医优势特色整合一起，中医学要依托整体性医学、系统生物学，将中医学宏观理念与西医学微观理念相结合，促进中西医治疗肿瘤的优势整合，从细胞和分子水平的研究结果来阐明机体的生命活动，纠正病理过程，把不同水平研究结果互相比较及联系，保证整体生理功能得到更加全面完整的科学认识。
4.3中医药抗癌治疗的分子机制探析
现代实验肿瘤技术发展迅速，中医药在肿瘤干预治疗研究方面也取得了较大进步，通过基因组学、分子生物学等技术方法，对中药抗肿瘤的作用机制有了较多研究，这些机制包括对肿瘤细胞的直接抑制、抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡、抑制微血管的新生、联合应用对于耐药的逆转、增进机体免疫等等[23]。这就需要中医学专业与中药学专业联手，充分利用现代医学技术，实现合作共赢。
4.4中医药学碎片化体系的重构
中医的历史发展是一个碎片化体系，历史上诸多学术流派，学术思想繁杂，如果没有系统的学术传承，流派间的融会贯通就很艰难，这就需要整理出中医学知识的基础体系，从中西一统、内外一统、寒温一统、古今一统的角度入手，来解决碎片化的问题，解决中西医融合的问题。将病证症有机结合，以六经疾病模型统一脏腑辨证，六经气化，五行立极，做到形气归一，阴阳化生五行，五行内藏阴阳。寒温一统则是解决伤寒和温病间的相互抵触。中西医结合肿瘤学专家吴雄志先生就以六经疾病模型统一三焦辨证、卫气营血辨证，整合伤寒和温病。古今一统则是以六经疾病传变规律整合中医各家学说学术流派的优秀内涵，整合于疾病发生发展各个阶段，归纳出基础脉络。在上述工作的基础上，最终实现中西医学的一统。
4.5新模式下恶性肿瘤诊治的中西医融合
恶性肿瘤是基因遗传变异和表现遗传共同作用而发生的慢性病，人类疾病谱的改变使当代生物医学模式面临改革，对于非传染性慢性病，生活方式和环境行为的作用大于生物学因素，要向生理—心理—社会—环境的整体医学模式过渡；而医疗费用的恶性膨胀迫使人们调整医学的目的，医学的核心价值从以往的以治愈疾病为目的的高技术追求转向“预防疾病、促进健康”的可持续的医学目标。中医学的生命整体观、治未病、多靶点与多层次的作用调整，在应对严重健康挑战中具有不可替代的地位和作用，中西医融合在恶性肿瘤诊治中将发挥更大的优势和特色。
5小结
未来恶性肿瘤的防治模式是根据癌瘤的生物学特性，分子标记物和临床病程特点，将整体医学的理念及方法引入临床治疗，中西医融合发展，实现微观与宏观、局部与整体、辨证与认病、治标与治本、袪邪与扶正相结合，提高肿瘤患者的生存质量，中医肿瘤学的发展方向在何方？中医肿瘤学的发展应当从西医学的不足之处入手，实现在恶性肿瘤诊治上，中西医学的交叉融合。尽快推进规范化的中医肿瘤研究理论、诊疗等体系的构建，革新辨证论治及整体观念的体系，充分借鉴现代医学知识，开展中医药抗癌治疗的分子机制探析。整理中医药学碎片化体系，重新构建，传承精华，守正创新，推动中医药事业和产业高质量发展，打破门户流派的籓篱，走出去，引进来，融会中西医学。中西医肿瘤学的融合已经经过几十年的发展，不断深化，随着科技的高速发展，必将进一步促进东西方医学的碰撞汇聚，从分析向综合回归，通过多学科交叉，运用信息科学、系统科学等诸多方法，共同诊治疾病，开创新的医学体系、新的医学模式。
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