肺结节（pulmonarynodule，PN）是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。不同密度肺结节的恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节[1]。
随着影像学尤其是螺旋CT的发展和日益完善，肺癌筛查的普及和人们保健意识的增强，被检出的无症状肺内结节越来越多。肺结节作为呼吸科常见的疾病，具有病灶直径小、对肺组织结构功能的影响不大、临床症状少等特点。
肺结节的评估方法主要包括个体或临床特征、影像学方法和临床肺癌概率，分为高危、中危、低危三个级别。高危结节应会诊决定是否需要进一步检查明确诊断、手术切除或3个月后CT复查。中低危结节主要以定期复查CT随访为主[1]。
肺结节性质不明确，有恶性可能，其中孤立性肺小结节恶性概率高[2]，相当一部分将发展为肺癌。肺癌起病隐匿，深伏肺脏，隐而难查，随着影像学的发展，肺结节的早期发现为肺癌的超早期治疗提供了可能。肺结节的诊治以复查随访为核心，中医药可以在随访期间发挥优势，中低危类结节通过调节脏腑气血阴阳，“发于机先”，起到治其未生、未成的目的，高危结节可在积极诊治的基础上调理机体平衡，协助治疗。另外，患者在复查随访期间精神紧张，中医药可以调畅情志，减轻思想负担。
传统中医学并无“肺结节”之名，现代医家对本病尚无明确统一的认识。笔者在跟随朱佳老师临证学习中，发现肺结节于病机有其自身独特之处，以气阴两虚、痰瘀内结为多，并常与肝、脾、肾相关。现将朱师诊疗思路总结如下。
1以体质分析和辨证论治为基础
辨证论治是中医学的精髓和优势，也是中医学区别于现代医学临床诊疗模式的基本特点之一，但随着各种先进检测手段的不断出现和发展，当发现一些异常影像学表现及指标时，患者往往无症状或症状不明显，其中大多数是通过例行体检发现的。肺结节就是其中一个典型代表，对此若按中医传统的辨证论治方法，往往无症可查，继而“无证可辨”。
体质学说是中医基础理论的重要组成部，是辨证论治的重要理论依据。体质可以决定是否发病、对某种致病因素或病邪的易感性和从化性，影响病证的形成、传变与转归。因此，对患者体质状况的观察与辨识，有助于对病证作出判断，对如肺结节等无证可辨”疾病的诊断和治疗有指导意义。
体质分析的同时可结合辨证以达到诊治之效。肺结节临床表现不明显的主要原因在正邪之间对立抗争，病理表现尚未积累到一定程度。中医认为“有诸内，必形诸外”，既然人体产生疾病，就必然会引起机体气血阴阳的失衡。虽未表现出明显的症状，但总会在神志、面色、形体、舌质舌苔及脉象等方面露出端倪，只要细心观察，充分发挥中医四诊优势，常可见微知著，找到问题的关键所在。此外，《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，针对肺结节无证可辨这种情况，也可从病史和疾病的因果关系中寻求线索。
临床表现特点
通过收集整理朱佳教授年5月—年11月共例、诊次肺结节病例，其中女性者94例诊次，男性患者61例诊次，平均年龄56.20岁。舌质以质红和质淡红为主，频率分别为34.67%、33.00%；舌苔以苔薄白和苔薄*为主，频率分别为76.33%、18.00%；脉象以脉细和脉细弦为主，频率分别为39.00%、33.33%。其中17例患者存在甲状腺结节和（或）乳腺结节、子宫肌瘤病史，占总病例数的10.97%。通过总结肺结节患者的病症特点，多表现为：全身无明显不适症状；有或无咳嗽咳痰，平素体质虚弱，易患感冒，易汗出、疲乏、口干，纳食欠佳。多有吸烟和（或）间接吸烟史，女性多有长期烹饪油烟接触史以及乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤等病史。舌质红或淡红，苔薄白或*，脉细或细弦。
成因机理探微
肺结节应属于中医“肺积”范畴。整理统计朱佳教授治疗肺结节患者病例，发现本病辨证以气阴两虚，痰瘀内结为多。《医宗必读·积聚》云：“正气不足，而后邪气踞之”。体质决定了正气的强弱和本病的易患性，肺为娇脏，主一身之气，素体虚弱，或年老体衰，或久病伤正，使肺脏受损，影响气的生成，易生气虚；肺失清肃，水液代谢受损，易致阴虚。气虚不足以行血和津液，阴亏不足以润脉，气不布津而痰凝，气结血阻而成瘀。从功能失调进而病及形质，从无形之邪结为有形之物。本病病理因素主要为“痰”“瘀”。病理属性为本虚标实，主要以虚为主，因虚致实。外感六淫邪*包括吸烟、大气污染、油烟、职业因素，以及情志内伤、饮食不节等是肺结节的常见病因。肺通于喉，开窍于鼻，直接与外环境相通，正气亏虚不能抗邪，六淫或油烟等客邪易久留结聚，脏腑气血阴阳失调，而致血瘀痰凝；情志不遂，气机郁结，久则气滞血瘀，津凝为痰，痰瘀互结；饮食习惯不当及恣食辛辣腌炸海腥发物等，使脏腑功能及气血津液紊乱，进而津伤气结痰凝。
立法施治
治疗上以体质分析及辨证论治为基础，益气养阴、化痰消瘀散结为纲，并根据患者兼症的不同，随症加减用药。
中药论治总纲
肺结节患者多数为体检发现，多以气阴两亏为本虚，“正气存内，邪不可干”，临床上首以益气养阴扶正为要。常用*芪、*参益气补肺，生地*、麦冬、百合润肺滋阴，*精、南沙参气阴双补；同时“补虚勿忘实”，兼以化痰消瘀以散结，常用山慈菇、猫爪草散结软坚，浙贝母、半夏、白芥子化痰散结，牡蛎、瓦楞子、海藻、昆布软坚消痰，丹参、丹皮、赤白芍、莪术活血消瘀。“阳化气，阴成形”，肺结节属痰瘀互结，为有形之疾，胶着难消，遣方中注意配伍温性药物如猫爪草、半夏、白芥子等可帮助化去有形之邪。
分别从脏腑论治
肺结节病位在肺，常与肝、脾、肾有关，需根据相关脏腑特点分别论治。
与肝相关
肝主疏泄，调达气机，肝郁则气滞，气滞则津停，易凝聚成痰，发为本病。此类患者以女性居多，多有情志不遂，常合并它处结节，如乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤等。“气滞则痰凝，气行则痰消”，治疗上注重疏肝行气解郁，同时可防诸药滋腻碍胃。常用柴胡、郁金、香附理气疏肝解郁，夏枯草、八月札疏肝散结，桔梗宣发气机，枳壳行气化痰消积，瓜蒌皮利气开郁等。
与脾相关
脾为气血生化之源，脾伤则气结，脾虚则酿生痰湿，痰气阻滞，血行不畅，壅结成病。同时长期肝郁不解，也可致肝气横逆乘土，脾失健运。此类患者多见体胖，大便稀溏或不成形，舌边有齿痕，苔腻。常用山药、白术补益脾气以培土生金，炒薏苡仁健脾渗湿，鸡内金、炒谷芽、炒麦芽甦胃增食、顾护中焦等。
与肾相关
肾为先天之本，部分患者年老体弱，肾气不足，并存在多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，久病伤肾。肾虚则机体抗邪能力减弱。此类患者多见腰膝酸软、夜尿频多、头昏耳鸣等。“虚则补之”，治疗上此时应加强补益之功。常用淫羊藿、补骨脂、沙苑子、巴戟天、鹅管石等补肾温阳，枸杞子、石斛、女贞子等滋养肾阴。若患者既往有肿瘤病史或相关家族遗传史，常配伍白花蛇舌草、石打穿、漏芦、肿节风等抗肿瘤药物。
结合现代药理
朱师善于借鉴现代药理学实验成果以指导临床用药。肺结节的主要鉴别诊断包括肺癌及结核瘤[3]。抗肿瘤方面，有研究证明[4]南沙参多糖可清除氧自由基、保护内源性自由基清除物，以达抗肺癌之效；麦冬中的麦冬醇提物[5]可抑制肺癌A细胞，并诱导其自噬；山慈菇甲醇提取液[6]对小鼠Lewis肺癌有显著抑制作用；牡蛎低分子活性肽BPO-L[7]可抑制人肺腺癌A细胞增殖；浙贝母碱[8]可促进肺癌A/DDP耐药细胞的凋亡。抗结核方面，猫爪草醇提取物可增强MDR-TB感染小鼠的细胞免疫功能[9]，具有抗结核的药理作用；夏枯草分离物对结核分枝杆菌H37Rv有显著的抑制活性[10]。
同时，生地*可明显提高淋巴细胞DNA和蛋白质的合成，加强活性淋巴细胞IL-2的产生，增强细胞免疫功能[11]；山药中的水溶性山药多糖[12]具有体内免疫活性，可改善正常小鼠的免疫功能；巴戟天具有提高免疫力、抗氧化自由基等作用[13]；淫羊藿醇提物[14]可提高免疫调节能力而有效抑制肺癌。*芪中的*芪甲苷[15]能增加人肺癌SPC-A-1细胞凋亡率，抑制其增殖，而*芪茎叶总*酮[16]还可明显提高免疫受抑小鼠的细胞总数，增强及调节免疫。
诸药合用，不仅从中医辨证、辨体质方面进行诊治，并且兼具抗肿瘤、抗结核、提高免疫力之功效。
预防调护
预防调护在疾病治疗过程中起重要作用。通过合理的精神调摄、饮食调养、起居调护、形体锻炼以改善体质，强壮体魄。
避外邪
“虚邪贼风，避之有时”，应避免和有害因素接触。对肺结节患者来说，防治的关键就在于顾护正气；而从避邪气的角度来讲，应戒烟，避免吸入“二手烟”、油烟、污染的空气等。
畅情志
肝主疏泄，是调节情志的重要器官。肝脏疏泄失常，必然导致情志失调，气血郁滞。所以保持乐观的情绪、开朗的性格对本病的预防也有重要作用。
节饮食
建议饮食清淡，尽量少食辛辣腌炸海腥发物等。食疗方面，海蜇可化痰软坚消肿散结，海参现代研究具有一定抗肿瘤作用[17]，建议适当食用。
适劳逸
适当的运动可促进气血循行，不使其瘀阻。但过量运动易消耗气血，气血虚弱无力抗邪则邪气留恋，又不利于疾病痊愈。因此宜动静结合，不可过激。
慎起居
人体气血存在暮则入、朝则出的正常规律，潜藏于体内以休养生息，升发至体外以发挥生理功能活动。只有休作有时，机体才能气血充足以祛邪抗邪，促进疾病的痊愈。
病案举例
刘某，女，61岁，年5月4日初诊。患者体检发现右上肺小结节5个月。年12月体检查胸部高分辨CT发现右肺上叶5mm磨玻璃结节影，右肺上叶另见散在微小结节，年4月复查CT，结节无明显变化。平时易感冒，口干，偶有干咳，平素性格易于急躁，偶有左侧胸部刺痛隐隐，纳食可，大便偏干，日行1次，小便正常。曾有针刺导致气胸病史，有长期烹饪吸入油烟史。舌质红，苔薄，脉细弦。查体：心肺听诊（-）。症属气阴两虚、痰瘀内结，治以益气养阴、化痰散结。
处方：
生*芪15g，*精10g，桑白皮10g，地骨皮10g，
浙贝母10g，山慈菇10g，牡蛎30g，枳壳10g，
桔梗6g，郁金10g，八月札10g，猫爪草15g，
瓜蒌皮12g，炙甘草3g。
14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
二诊年6月6日。药后稍可，诉夜尿1~2次，有泡沫，时有足跟痛。舌质黯红，苔薄，脉细弦。查体：心肺听诊（-）。原方加沙苑子10g，红花10g，骨碎补10g，14剂，日1剂，分2次水煎服。后续电话随访，患者诉药后诸证减轻。嘱患者定期随访复查。
按患者中老年女性，素体肺气虚弱，加之长期吸入油烟刺激，肺脏受损，并有口干症状，结合舌质红，苔薄，脉细弦，属气阴两虚之象。油烟外邪留聚，且患者平日情绪易激动焦躁，气机不畅，痰凝血瘀，形成结节。左侧胸痛则考虑与既往气胸史消痞，二药合用取“消瘰丸”之义；桔梗性散上行，开宣肺气，祛痰疏利；枳壳行气化痰消积，郁金行气活血解郁，八月札疏肝活血软坚散结；瓜蒌皮利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效；炙甘草调和诸药。二诊患者服药后症情有所好转，原方加沙苑子加强补肾功效，同时固精缩尿；红花、骨碎补活血通经止痛。
总结
中医