王某，男，70岁，慢性支气管炎、肺气肿病史10余年，发现右肺小细胞肺癌10个月，化疗6周期后开始放疗，拟定剂量为50-56Gy。
当放疗至31d，剂量44Gy/22f时患者出现咳嗽，活动后胸闷，行肺部CT示左肺上叶前段及左下肺均见片状高密度，边缘模糊影，诊断为放射性肺炎。
给予地塞米松、抗生素等治疗，当日缩小照射野，休息3d，又行放疗3次直至50Gy/25f的根治量方结束放疗。出院后十天既有咳嗽，气短，入住呼吸科。
肺CT示右肺中下叶大片状模糊阴影，诊断为放射性肺炎,立即给予甲强龙80mg/d，1w后改为40mg/d病情未缓解，病人出现少量咯血(每日20ml)，用止血药物后转为痰中带血，呼吸困难逐渐加重，呼吸频率加快(40次/min)，几天后达60次/min，家属放弃治疗，于回家途中病人死亡。
发病因素放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。常发生于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性胸膜间皮瘤患者放疗后。放射性肺炎的发生主要是因为放射性损伤，从生物学角度分析，导致放射性肺炎的主要靶细胞有两种：毛细血管内皮细胞和肺泡II型上皮细胞。细胞的损伤与照射剂量呈正比。随照射剂量的增加，内皮细胞发生肿胀变性坏死，肺毛细血管通透性升高，引起肺间质炎细胞浸润和渗出，肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤，破坏了细胞表面的稳定，引起肺泡的塌陷，以致缺氧，呼吸困难。经临床观察表明，照射剂量cgy时，很少发生放射性肺炎，若cgy时,会发生不同程度的放射性肺炎临床表现放射性肺炎多发生于照射后1～7个月，照射后2～3个月为发生高峰时间，平均发病时间90天，临床病状轻重不一，主要表现为突发性咳嗽，咳少量泡沫样痰.部分病人可有发热，胸痛，呼吸困难，吐脓性痰液，憋气，重症者可并发急性，呼吸窘迫综合症或急性肺心病。如合并感染，则病情急剧恶化，发生呼吸衰竭而死亡。影像学检查X线检查典型表现为与放射野相一致的条片状实变阴影，不受肺叶限制，密度大于普通感染病灶，边缘整齐，呈「刀切征」，病灶内支气管以扩张为主，邻近胸膜及纵隔器官有牵拉改变。乳腺癌术后照射引起的放射性肺炎多在第1至第2肋间；肺癌放疗后的放射性肺炎多位于原发灶所在的肺叶。CT检查磨玻璃型（Ⅰ型）多见于放疗结束后4～4.5周，在放射野内出现片状、均匀的云雾状模糊影，与周围正常肺组织界线较清楚，其内可见点状空泡影，周围胸膜无明显改变，如下图1所示。图1放射性肺炎（磨玻璃型）补丁实变型（Ⅱ型）多见于放疗后25天至1.3年，可见超出放射野范围的密度较高的实变影，形态呈补丁状，部分边缘呈星状，周围胸膜有牵拉。实变区内很少见到气体影，实变影外可见磨玻璃样改变，并可跨段分布，如下图2所示。图2放射性肺炎（补丁实变型）含气不全型（Ⅲ型）多见于放疗后11周至8年。在放射野内见超越肺段、肺叶分布的长条块状、不典型的三角形影，边缘整齐，其内见支气管充气征、血管支气管束及小叶间隔增厚，周围有长条索影以及胸膜牵拉移位，条索影进展后可导致肺容积缩小，如下图3所示。图3放射性肺炎（含气不全型）浓密纤维化型（IV型）见于放疗后5.8个月至8年。此期病变趋向稳定，病理上形成不可逆的纤维化改变。HRCT上表现为在正常肺和照射野之间常形成锐利的边缘，出现「刀切状的边缘效应」，照射野肺容积进一步缩小，其内支气管扩张，周边纤维化条索影增多，小叶间隔增厚及周围蜂窝状改变，同时伴有同侧胸膜增厚及支气管、肺门、纵隔的牵拉、移位，形成疤痕性改变，如下图4所示。图4放射性肺炎（浓密纤维化型）肺功能检查肺功能改变表现为以下几个方面：一是肺活量和肺容量的降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低；二是弥散功能障碍，换气功能降低。但在肺癌病人表现较为复杂，由于肺部肿瘤放疗后缩小，对肺组织及气道的压迫减轻，部分病人会表现为肺活量的增加及通气功能的改善，但是由于肺泡换气功能受损，弥散功能多表现为明显下降，且随着放疗后时间的延长而表现得更为明显，直到半年到1年后才逐渐达到稳定。实验室检查放射性肺损伤实验室检查没有特异性指标。血常规如果没有伴发肺部细菌感染白细胞并不升高，中性粒细胞分类也没有增高，严重放射性肺炎病人可以出现血氧分压下降等表现。治疗措施放射性肺炎的带有很大的经验性，令人满意的治疗措施仍是当前研究的热点。以下药物具有减轻放射性肺损伤的作用，已在临床研究或动物实验或得到证实。糖皮质激素：治疗放射性肺炎常用而有效的药物，特别在早期使用更为有效，它能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出和水肿，进而有效地减轻症状。但激素治疗对放射性肺纤维化效果差，因为激素治疗的机制是抗炎和免疫抑制，可减少渗出、减少促纤维化因子产生，无法改善已经形成的纤维化病变。糖皮质激素的分类短效（8～12小时）：氢化可的松（皮质醇，人体每日分泌15～25mg）、可的松中效（12～36小时）：强的松（泼尼松）、强的松龙（泼尼松）、甲强龙（甲基泼尼松龙）长效（36～54小时）：地塞米松、倍他米松如何用药？小剂量治疗效果不佳，可致病程延长。放射治疗后，脾细胞糖皮质激素受体表达下调，因此需要足量激素。一般来说，咳嗽、气促症状2周，结合胸部放疗史和影像学改变，是给予激素治疗最好的时机。急性期RP：强的松30～60mg/d或地塞米松16～20mg/d，可在24～48小时内迅速缓解症状体征，改善后逐渐减量10～15mg/d，总疗程3～8周左右。对激素治疗敏感的患者，可采用短程（2周）甲强龙20～40mg冲击治疗，及时有效的改善肺渗出。此外，有研究显示采用雾化吸入方式，创伤小、肺部继发感染率和睡眠障碍率更低。何时撤药？一般症状体征得到控制后就应该停药了，而何时停药是个头疼的问题，过快停药可使症状体征出现「反跳现象」，有些医生因为担心反跳而撤药过于缓慢，进而患者病程又延长，感染风险增高。初始剂量，强的松20～66.7mg/d，维持（2周左右）到缓解后减量停药。激素减量可遵循「先快后慢」的原则：如强的松冲击治疗可直接减至1mg/（kg·d）；初始剂量为60mg/d，可直接减至40mg/d，然后1～2周减少原剂量的10%或5mg，当剂量小于7.5mg/d后方可停药。还有研究者推荐了「缓快缓」的撤药方法：甲强龙先撤1/3，2天后撤剩余的1/2，3～5天后再全撤，在有限的样本量（6例）里均获得了很好的疗效，无反跳，临床上可以尝试。激素减量速度没有规律性，徐慧敏等（）报告激素使用中位时间为33天，调整中位时间6天，因此推荐激素使用总时间4～6周。细胞*性药物：目前使用较多的有环磷酰胺、氨甲喋呤、6-巯基嘌呤等。以环磷酰胺为例，可以～mg/d口服，或mg静脉注射一周1次或mg静脉一周2次的方案。氟伐他汀：可抑制TGF-β的表达，进而抑制肺成纤维细胞的增生和过量基质产生。还原型谷胱甘肽：一方面能够与体内自由基结合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免产生过氧化脂质，防止细胞的损伤。并促进正常细胞蛋白质的合成，起到保护正常细胞的作用。己酮可可碱：一种磷酸二酯酶抑制剂，可通过提高细胞内环—磷酸腺苷在转录和转录后的水平发挥对TNF-α等细胞因子的抑制作用。甲苯吡啶酮：新型口服有效抗纤维化药物，实验证明，此药可使小鼠体内超氧化物歧化酶（SOD）活性明显下降，并经病例证实，其对肺纤维化有明显的抑制作用。基因与生物防治：一般仅限于动物实验，其安全性和有效性在临床上还有待于进一步证实。预防比治疗更重要RP病因不明，治疗效果有限，预防为主。临床相关高危因素如：肺受照射体积大、剂量高、女性、KPS评分低、治疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉素、吉西他滨等）、老年人和儿童。首选激素治疗，辅以对症治疗，包括吸氧、祛痰和支气管扩张剂，保持呼吸道通畅，用氨磷汀放疗时保护肺。虽然RP是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此抗生素预防、治疗感染也是必要的。没有感染时抗生素仅仅是预防用药，合并感染时应依药敏结果选择抗生素。放射性肺炎是胸部恶性肿瘤放疗的主要并发症和死亡原因之一。目前治疗效果不满意，故放疗前须精心设计照射野和剂量比，尽量减少对正常肺组织的照射范围。重视危险因素，对患者进行个体化处理，才能将放射性肺炎的发生率降至最低。各种糖皮质激素的剂量如何等量换算？在肿瘤时间对话框回复口令「GC」即可获取简易换算公式。推荐阅读一代EGFR-TKIs耐药后，如何处理？掌握这7招，轻松应对化疗后血小板下降！恶性肠梗阻内科处理要点，看这篇就够了！一文读懂实体肿瘤临床疗效评价指标（RECIST1.1）本文首发：肿瘤时间作者：叶枫红
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dxy.cn图文：作者提供题图：站酷海洛Plus参考文献：银正民.临床肿瘤急症学.北京：人民卫生出版社，0：65预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇