回顾前几期考点预测解析：
在更新这15个系列之前，我写了关于以下7个问题的文章
1.关于更新考点预测解析的说明
2.笔试考试时间3.笔试改革解析4.中医执业及助理单元分值预测5.模拟卷做题分数分析及分值投票6.机考指南7.临考心态
具体阅读可点击：
11
西医诊断学
今天说一下中医执业/助理西医诊断学的考试情况。这几年中医执业/助理的西医内科、诊断学基础分值有稍微的增加，很多机构把诊断、西内分值平均到了50分，根据去年考友多人反馈，最后还是取诊断学基础40分，西医内科学60分更加合理，而且西内A3题型也增加了不少，内科内容更多，分值更重理所当然。当然本身西医诊断学是为西医内科服务的课程，说西医内科60分，诊断学基础40分或者说平均50分都没有问题。本身西医内科学，甚至传染病学是以此为基础的，所以这门课程非常重要。关于诊断学基础的学科概况：诊断学基础的章节单元包括，症状学、问诊、检体诊断、实验室诊断、心电图诊断、影像学诊断、病历与检查方法。其中症状学和检体诊断是绝对重点，占2／3的分值，问诊和病历与检查方法基本不考，其他分值分布在检查类：包括实验室诊断、心电图诊断、影像学诊断，其实占用了差不多1/3的分值。所以复习的时候，其实包括的单元很简单，重点花在症状学、检体诊断、相关检查就行。诊断学基础是西医内科的桥梁课，和中医诊断学之于中医临床科目的重要性是一样的。说一个有意思的地方就是，诊断学基础的性质是症状、体征、辅助检查为基础，对应提示的疾病、现象为结果，相互对应的逻辑关系，并且很多时候正推、反推都适用一一对应，这个是诊断学基础的学科特点：考点散（难），简单直接不绕弯（易）。尽管很多临床专家呼吁要重视检体诊断，最重要最有直接说明的还是检体诊断，临床恐怕很难，也有诸多的原因。说一个有意思的地方就是，诊断学基础的大头在症状学和检体诊断，特别是检体诊断，西医的临床看病很多原因导致实验室诊断、心电图诊断、影像学诊断为标准了（视触叩听的检体+辅助仪器，现在有重数据轻检体之风）。相对而言，中医诊断学和西医诊断学基础最大的不同是中医对在特色的问诊、舌脉诊都有非常重的分值，有特征的各类辨证方法，而西医的诊断学基础问诊基础不考，加上了特色的实验室检查。为什么西医看病要做很多检查，给你听诊器听诊，而中医问一大堆，脉诊搭着手好几分钟，然后思考许久出来了方，这就是中医和西医从学科基础的不同导致临床的体验不同吧，也可以说学科临床的特色反馈给教科书必须这样写，才能反映中医和西医的基本特点吧。这是学科特点，在单元重点上也有体现，在分值上会有体现。关于诊断学基础的复习策略：诊断学基础该如何复习，还是分模块：症状1，检体诊断1、辅助检查1，一共三个模块，用3段时间（一天的上午下午晚上，或者分配三个6小时，如果是年考的，尽量拉长）集中攻克，这些都是碎片化的知识点，集成就可以学好西医。首先要搞清楚三个模块的含义，症状学是是患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，检体诊断是体征的反应，辅助检查是借助生化、影像等手段进一步显“象”，症状+体征+辅助，三者加起来构成患者的主观、客观、象观，医者通过这几个信息综合处理分析来诊断治疗疾病，所以这也是为什么诊断学基础是西医基础的原因。三者不可偏废，复习的时候要注重每个症状或体征或指标的含义，所有可能出现的疾病，一对多，附加条件，再精准定位，如出血，出血量的估计的5个情况，限定条件伴慢性、周期性、节律性上腹痛，柏油样大便具体精准定位到消化性溃疡并出血＞60ml。这是一个知识积累的过程，打基础的过程，不能走的太快，而是要掌握到位。
诊断学基础年改革情况，变化不大，最大的变化是实验室检查的数据进行了很大的修改如下图，其他的地方，变化很小，具体大纲改革变化有：
“症状学”所有症状增加了概念、临床意义；“呼吸困难、意识障碍的伴随症状”改为“问诊要点及临床意义”；删除“皮肤黏膜出血”
“问诊”增加了“问诊的方法与注意事项”
“检查诊断”增加了“视诊内容及方法”；删除“皮下气肿”；“胸壁、胸廓、肺、胸膜、心脏、血管、腹部、神经系统检查”要点进行了整合。
“实验室诊断”增加了C反应蛋白、脑肽钠、抗Sm抗体、抗SSA抗体
“心电图诊断”整体增加临床意义，增加“血钾异常”，删除“窦性心律失常”
“影像诊断”删除了脏器显像检查（甲状腺、心肌灌注）。
关于中医执业15门、中医助理14门总的分值分布和中基分值情况如图：年中医执业笔试各科目及分值分布预估
（目前预测单元分布及分值，仅供参考，最终以考试试卷为准）
年中医助理笔试各科目及分值分布预估
（目前预测单元分布及分值，仅供参考，最终以考试试卷为准）
年中医执业医师《诊断学基础》40分
第一单元 症状学-8-第二单元 问诊-0-第三单元 检体诊断-18-第四单元 实验室诊断-6-第五单元 心电图诊断-4-第六单元 影像学诊断-4-第七单元 病历与诊断方法-0-
年中医助理医师《诊断学基础》20分
第一单元 症状学-4-第二单元 问诊-0-第三单元 检体诊断-9-第四单元 实验室诊断-3-第五单元 心电图诊断-2-第六单元 影像学诊断-2-第七单元 病历与诊断方法-0-
详见如下文章：诊断学基础的冲刺复习，症状1，检体诊断1、辅助检查1，症状+体征+辅助，三者不可偏废，占了诊断学基础绝大部分分值对照笔记，通读全文，可以掌握西诊至少90%的内容。具体展开如下。
//////////
第一单元症状学，包括13个症状（删除了“皮肤黏膜出血”），涉及病因、临床表现、伴随症状、问诊要点等，要求全面掌握，一般本单元考8-12分。每个症状的分值分配在1分左右，重点症状可能会考两分，也有不考的情况。症状1发热，发热的病因分感染性（有病原体）和非感染性，要注意区分，临床表现要记住分度（低37.3-38、中38.1-39、高39.1-41，超高大41）。重点在热型，各热型代表的临床常见疾病要重点掌握，每年的必考题，一般1-2分。症状2头痛的性质（三叉神经痛电击样，血管性头痛搏动样等）和伴随症状（伴发热，先发热后头痛感染，先头痛后发热脑出血；伴呕吐—肿瘤、脑炎等引起的颅内高压）是可能的考点。症状3胸痛的问诊，特别是部位和性质是常考点（带状疱疹—沿一侧肋间神经分布，不超过体表正中线），特别注意心绞痛（压榨感）和心肌梗死（窒息感，硝酸甘油不缓解）的区别，较为常考，在内科中还有具体的鉴别。症状4腹痛有很多病因（临床多见，要求鉴别，非常重要），一般会考问诊的意义，腹痛的性质和程度有助于鉴别各种疾病，是很重要的考点，一般可以考2-3分，部位、程度性质、诱发加重和缓解的因素对腹痛病证的鉴别都很重要，还要注意伴随症状。（笔记上列举的都是重点代表，特别注意胃溃疡饭后痛，肠溃疡饭前痛；绞痛—结石及肠梗阻；钻顶样痛—胆道蛔虫梗阻；进行性锐痛—肝癌；腹痛+压痛、反跳痛—腹膜炎；果酱样血便—肠套叠；腹痛+呕吐宿食、吐后缓解——幽门梗阻）。症状5咳嗽与咯痰的问诊是常考点，咳嗽的时间和节律，音色、咳嗽的性质和量是重点。几个重要的考点：1、音色：鸡鸣样咳—百日咳；犬吠咳—喉炎、气管受压；金属调的咳嗽—纵膈肿瘤、支气管癌；2、性质：左心衰、肺水肿—粉红色泡沫痰；支扩、肺脓肿—痰分三层；大叶性肺炎—铁锈样痰；恶臭痰：厌氧菌感染，*绿色痰：铜绿假单胞菌感染；3、伴随症状：青少年+低热干咳—肺结核；老年人+嘶哑样咳嗽、痰中带血—肺癌。症状6咯血的量没有呕血的量判断的重要，但是也要注意，咯血和呕血一定要注意鉴别。另外注意几个考点：1、我国最常见咯血原因是肺结核，其次是支扩；2.、大量咯血(超过mL)是空洞性肺结核、支气管扩张和肺脓肿；中等量以上咯血（-mL）是二尖瓣狭窄；粉红色泡沫痰—急性左心衰竭—肺水肿。症状7呼吸困难主要掌握其临床表现，分各种原因的呼吸困难，其中肺源性和心源性要重点掌握。这里要说明一点，就是怎么区分吸气性（三凹征）和呼气性的呼吸困难，记住要吸进来是外面堵着进不来，要呼出去是肺终末功能不够排不出去（功能不够不是一点没用，堵住了是完全没用，所以气管异物很凶险，肺气肿慢慢变差）。心源性主要是左心衰的问题。同时要注意一个代酸的呼吸困难（呼吸深大而规则—糖尿病酸中*）特点，中枢性呼吸困难（呼吸慢而深—重症颅脑疾病）的呼吸特点。症状8水肿主要区分心源性的还是肝源性的水肿等：心源性：下肢肿—右心衰竭—下垂性水肿，颈静脉怒张、肝静脉回流征阳性；肝源性：腹水—肝硬化—肝掌、蜘蛛痣；肾源性：眼睑肿—肾炎肾衰—眼睑、颜面水肿。症状9恶心呕吐要注意其问诊要点，特别是呕吐物的性质提示的疾病，伴随症状（颅内高压喷射性呕吐，吐后轻松胃源性）也是需要注意的点。注意几个考点：呕吐物不含胆汁、隔夜宿食—幽门梗阻；呈咖啡色—上消化道出血；有粪臭—低位肠梗阻；喷射样—脑炎、颅内高压。症状10呕血与黑便是重点，消化性溃疡出血最多见，需要知道可能的病因，特别是估计出血量的数值一定要掌握（潜血阳性5ml、黑便＞60、呕血＞、休克前期（内科学为ml，教材经常打架，最典型的是内科和外科教材喜欢打架，说法甚至有矛盾的地方）、失血性休克-0以上）。伴随症状也要掌握。症状11*疸也是重点，重点要掌握各型*疸的病因临床表现和实验室检查特点，首先要把胆红素正常代谢路径搞清楚，区分溶血性（有粪无尿）、肝细胞、胆汁淤积性（阻塞性）*疸（陶土大便），在笔记中也有表格区分，要重点掌握。症状12抽搐要知道其病因，掌握伴随症状不同提示的疾病（脑膜刺激征—蛛网膜下腔出血；抽搐+意识丧失—癫痫；偏瘫—中风；苦笑面容—破伤风）。症状13意识障碍区分嗜睡（可叫醒，迟钝回答，很快入睡）、昏睡（熟睡状态，答非所问）、昏迷（刺激不能被唤醒）的区别，昏迷有要知道鉴别浅中深（疼痛有-弱-无）的不同，意识障碍的伴随症状对疾病的诊断帮助很大，要重点掌握。第二单元问诊，了解问诊包括哪几个内容，知道主诉、现病史的概念，一般考0-1分。主诉：本次就诊最主要原因（主要症状或体征及持续时间）。在上文提到的症状是病人主观感觉，医者根据患者的主观感觉作出推断，这13个症状基本可以概括=病人常见的不适感（主观症状），症状在笔记的重点列举其实都是重点，要求尽可能多的掌握。而下面的第三单元主要是检体诊断，是医者通过体格检查发现的异常客观证象，症状+体征，主观+客观，就是破案的思维和手段，再加上辅助检查可以体现西医诊断的全过程。体格检查细致，多样，较症状学习来难一点，要抓细节。第三单元检体诊断是最重要的单元，内容也占了大半的篇幅，一般考16-20分左右，这就是西诊接近一半的分数。题设在大小（如瞳孔大小变化、肝脾大小、甲状腺扁桃体房室的增大）、左右（如气管的偏左偏右）、上下（如肺上界下界的移动、胸壁静脉血流等）、强弱（如活动度、呼吸音、语颤等）等和正常人体有差的体查，都容易出题，本单元这类题目很多。学习的时候最好要了解其原理，作出推断，这样理解了，不管考试怎么变化，都知道推出来。本单元在实践技能中也有操作的考察，这里更趋向于代表意义，操作并不是考察的重点。基本检查法中，虽然有些东西很少考，如触诊的分类（浅部、深部，深处分滑行、双手、深压、冲击-大量腹水），叩诊的分类（间接叩诊、直接叩诊）。常见叩诊音要知道原理，对于后面叩诊诊断和排除疾病非常重要。嗅诊中呼气味的几个特殊味道（大蒜味—有机磷农药中*；烂苹果味—糖尿病酮症酸中*；氨味—尿*症；腥臭味-肝性脑病）对应的病也要掌握。全身状态检查一般考1-2分，要注意体温示数、血压分级，面容检查各种面容见于何种疾病要重点掌握（粘液性-甲减、苦笑-破伤风、满月脸-激素、面具脸-帕金森病），必考题。体位要分清被动体位（患者本身没意识不能动，被别人随意动）和强迫体位（太痛被强迫），各种步态也有可能涉及考题。该内容需要重点对照笔记复习。步态检查也很重要，注意几个步态的临床意义。皮肤检查需要注意的几个点主要是樱桃红co、蜘蛛痣、皮下出血（区别淤点紫癜瘀斑）的意义。淋巴结检查主要掌握转移性淋巴结肿大的意义（左腹右肺，类比中医的左肝升右肺降）。头部检查要注意眼睑下垂考过真题，瞳孔变化的临床意义非常重要（瞳孔缩小—有机磷中*、吗啡、毛果云香碱；瞳孔大小不等—脑疝、脑外伤、濒死状态；瞳孔散大—阿托品；大小不等脑部肿瘤及损伤）。眼球运动障碍：动滑展。蝶形红斑见于红斑狼疮；扁桃体分度要掌握：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。颈部检查也有重要考点，颈部检查颈静脉充盈和安静状态劲动脉搏动代表的临床意义，甲状腺的分度要掌握。气管检查经常考：推向健侧（胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿）和拉向患侧（肺不张、胸膜粘连、肺硬化）的临床意义。胸壁及胸廓的检查注意一个胸骨压痛和乳房的橘皮征。肺与胸膜检查注意的地方考点非常多，呼吸深度改变（代酸库氏呼吸）的临床意义需要注意。触觉语颤区分增强和减弱的临床意义也非常容易考到。胸膜摩擦感（触诊）的位置（胸膜炎症，腋中线5-7肋间最容易；注意区别胸膜摩擦音是听诊：提示干性胸膜炎，鉴别心包摩擦音和胸膜摩擦音：屏气后胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍在）。肺部叩诊的异常叩诊音也是重点（过清音——肺气肿；鼓音——肺空洞；浊音或实音——肺炎、肺水肿、胸腔积液（肺实））。最后的一个呼吸系统常见疾病的体征在笔记中有表格，4个疾病对应的视触叩听，特别是叩诊音，胸腔积液的语颤（可以消失），肺不张的听诊音（可以消失）。心脏、血管的检查是重点要求掌握的一个检体检查类别。一般会考3-4分，视诊注意心尖位置；触诊注意心前区震颤的临床意义，心包摩擦音胸骨左缘第4肋间听诊最清楚。叩诊主要是要掌握心形态改变代表的意义（靴、梨、烧瓶、普大各意义，要注意原理推断出来才不会记错）。心脏触诊的心脏常见震颤的意义要理解性的掌握，心包摩擦感位置（胸骨左缘第4肋间）。心脏听诊是一大块内容，而且是难点，注意4个心脏瓣膜听诊区的位置。心率与心律的听诊最主要了解房颤：心律绝对不等、心音强弱不一、脉搏短拙。正常心音及时产生机制理解是为心音改变打基础的，主要是掌握S1、S2（A2和P2）怎么产生，增强分别在哪里出问题。病理性第三心音（舒张期奔马律-左心衰）出现提示的疾病。在不会的情况下，尽量把这几个主要的搞懂，不要每一个原理细究，否则越看越糊涂。各瓣膜的常见杂音要和最后一个要求的点：吹风二闭隆二狭，喷射主狭风心叹。另外周围血管征中的几个特殊脉要重点掌握，知道各临床意义，如奇脉的心包填塞。循环系统常见病的体征中听诊相结合，二尖瓣和主动脉瓣的病变是重点。腹部检查也是重点，在3分左右，内容多，但较心脏、血管检查直接，相对简单。腹部视诊外形注意膨隆、凸起蛙状腹、舟状腹的临床意义，注意腹壁静脉曲张的原因及血流方向的原理（堵上进下，堵下往上）。触诊注意腹壁揉面感（结核性腹膜炎，考过真题）、板状腹（急性腹膜炎）及紧张度和压痛反跳痛因为临床多见，且有特征意义，也常考。腹内脏器触诊的肝、胆、脾、肾、膀胱（导尿后肿块消失提示？），要注意肝、脾脏大小变化的意义，胆囊墨菲氏征、库瓦济埃征意义。腹部叩诊的胃泡鼓音区、移动性浊音意义和量（0ml）。腹部听诊的肠鸣音、振水音、血管杂音（上中下腹部血管杂音分别提示什么？）意义，还要掌握门脉高压、急性腹膜炎、肠梗阻的体征。1.肝硬化门静脉高压：*疸、蜘蛛痣、肝掌、肝脏轻度肿大或缩小，质硬，无压痛，脾大，脾亢；蛙腹，移动性浊音阳性，出现液波震颤，食管下端和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，可见痔核。2.幽门梗阻：反复呕吐大量发酵的隔日食物，空腹时上腹部饱满，出现胃型、蠕动波及逆蠕动波，并出现振水音。3.急性腹膜炎：腹壁紧张、压痛、反跳痛。胃肠穿孔时，叩诊肝浊音界缩小或消失。4.急性阑尾炎：右下腹部麦氏点有显著而固定的压痛及反跳痛是诊断阑尾炎的重要依据。5.急性胆囊炎：右肋下胆囊区有腹壁紧张、压痛及反跳痛，墨菲征阳性。6.机械性肠梗阻时，可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音亢进，呈金属性音调。麻痹性肠梗阻时，视诊无肠型，听诊肠鸣音减弱或消失。肛门、直肠检查主要是掌握直肠指诊的意义和重要性。脊柱和四肢检查掌握匙状甲（缺铁性贫血）、杵状指（慢性缺氧疾病：如支扩、肺癌、先心病）、指关节变形的意义。神经系统检查主要的点要分清浅感觉、深感觉和复合感觉包括什么，感觉障碍的类型和意义，肌力分级，肌张力过高的意义（折刀样、铅管样分别说明？）。神经反射的检查主要掌握脑膜刺激征和其临床意义。注意：折刀样肌张力过高见于锥体束损害，铅管样肌张力过高见于锥体外系损害（帕金森）。腹壁反射意义：（1）上、中、下腹壁反射对应胸髓7～8、9～10、11～12节病损（2）一侧上、中、下腹壁反射同时消失——同侧锥体束病损（3）双侧——昏迷和急性腹膜炎患者。第四单元实验室诊断虽然内容较多，出题不多，一般分值在6分左右，更多分散在西医内科和综合检体诊断来一起考，所以这里主要掌握一些重点。重点还是在三大常规，肝脏相关指标的检查，淀粉酶、电解质、标志物等几个的考察。特别注意，实验室检查的数据今年笔试改变很多，我在上文大纲改革中有附带变化图，请认真查阅。血常规一般1-2分，要掌握参考值（红细胞和血红蛋白，Hb贫血分级），红细胞减少的临床意义，核左移的意义，嗜酸性粒细胞↑：过敏性疾病；网织红细胞的意义，血小板增减、血沉升高、CRP升高的临床意义。血栓与出血检查了解口服抗凝药物的检测指标。骨髓检查（有核细胞反应骨髓增生，成熟红细胞与有核细胞比例越大增生越活跃）属于一般了解。肝脏病实验室检查的肝功能中，胆红素诊断为*疸的数值要记住（17.1隐形，x2显性），Alt和Ast代表的意义和变化的临床意义要掌握，病*性肝炎的标志物在传染病学有涉及，这里要先掌握，很重要，必考内容。具体在传染病学中要重点掌握。肾功能检查中Ccr和Cr的意义，等张尿的意义非常重要，血尿酸（UA）明显增高是诊断痛风。血糖的正常数值（3.9-6.1），葡萄糖耐量试验—诊断症状不明显或血糖增高不明显（餐后2小时血糖≥11.1mmol/l）；糖化血红蛋白（反应最近2-3月平均血糖水平）、血脂（高密度越高越好）、电解质（k3.5-5.3，na-，cl96-，ca2.2-2.7）属于一般掌握内容。酶学检查中，血尿淀粉酶的检查是重点，数值要记住（超过0u/l有诊断价值），急性胰腺炎的淀粉酶的变化特点要重点掌握。心肌损伤的酶中对急性心肌梗死的特异性酶要记住。免疫检查中重点掌握AFP意义。注意：AFP—原发性肝癌；CEA—结肠癌；CA—卵巢癌；PSA—前列腺癌；CA—胰腺癌；类风湿因子RF—类风湿关节炎；抗核抗体ANA—系统性红斑狼疮。尿液检查和粪便检查是重点，一般考2分左右，多尿、少尿（24小时超过ml）、无尿（24小时超过ml）要重点掌握，尿比重的意义、尿液的气味（氨味膀胱炎尿潴留，烂苹果味酮症酸中*，蒜臭味有机磷中*）也很重要。注意管型常考：白细胞管型-肾盂肾炎，鉴别上下尿路感染重要依据；红细胞管型-急性肾小球肾炎；脂肪管型-肾病综合征；蜡样管型-肾功能衰竭；透明管型-可见于正常人。粪便检查要重点掌握不同颜色的粪便提示的疾病。注意：白陶土样大便（灰白）—梗阻性*疸；柏油便—上消化道出血；果酱样便—阿米巴；黏液脓血便—痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。隐血试验（5ml，持续阳性癌症，间断性溃疡）。痰液检查注意颜色、性状痰代表的临床意义：粉红色泡沫痰（左心衰）、铁锈色痰（大叶性肺炎）、脓痰、色素细胞分别代表什么，等等笔记重点作了列举。渗出液（炎性）漏出液要注意鉴别（渗大漏小）。脑脊液：流脑：压力高、外关浑、中性多；乙脑：压力不高、外关不浑、淋巴多；结核脑：外观毛玻璃样。第五单元心电图诊断考4分左右，主要在操作第三单元第四题涉及过，这里主要考的点不多，也非图片题，纯粹描述，所以比较简单，如果实在对心电图感到头大，看完心肌梗死的定位就可以过了。这里要挖2分，主要重点在心电图各波段的意义，心房心室肥大、心肌梗死和缺血、心律失常的心电图表现。心肌梗死的定位诊断是特别爱考的点，心肌梗死和心肌梗死心电图的诊断是重点，可能再考一个房室肥大的情况。今年新大纲加入了血钾异常的心电图情况，需要作为重点掌握。以下为几个重要的知识点：病理性Q波—心肌坏死；ST段弓背向上抬高—心肌损伤；T波倒置—心肌缺血；心绞痛—S-T段下移、T波倒置；变异性心绞痛—S-T段弓背向上；房早—p、波PR间期0.12；室早—QRS宽大畸形；房颤--小f波；阻滞--一延二落三分离。第六单元影像学诊断考3-4分，重点掌握的地方也不多，包括超声和放射的诊断。超声诊断对心脏、胆囊、泌尿系结石的诊断作用最好，也最爱考，一般不难。放射诊断中的X线注意成像原理：摄影是感光，透视是荧光，区分CT和MRI各自的特点，有时候会在题干中给出病例，选择合适的检查。呼吸系统的影像学检查支气管肺炎、支气管扩张（轨道征、指状征等）、肺结核、肺癌的特征性表现常考。消化系统的溃疡、胃癌、结肠炎、结肠癌等特征性表现需要注意：胃溃疡—龛影；胃肠穿孔—膈下游离气体；肠梗阻—气液平面。骨与关节的脊柱结核（椎旁冷脓肿）、骨肉瘤（Codman三角）和骨髓炎（骨质破坏，可见死腔及死骨）是可能出题的点。脑血管病的脑出血CT和MRI都可以选择，脑病变首选CT，脑出血—高密度灶，脑缺血—低密度灶；MRI对脑梗死敏感性更高。第七单元病历与诊断方法一般不考，属于一般了解内容。诊断学基础这40分，有难点，也有绝对的简单面试的题，一般在28左右的分数就是一个比较合理的分数，也不排除今年为了增加难度，诊断学基础考难的可能。但是再难也有半数以左右的容易题，而且诊断学基础内容不复杂，重点笔记列举非常详细，投入产出比高，千万不要直接放弃。特别是师承和确有专长考助理或者执业的，因为害怕西医内容，开始复习西诊都不敢，是非常错误的复习策略，而且师承和专长因为西医内科不考，分数大部分分配在西诊的分值上，更加不能轻言放弃这门课程，最后提醒大家，你们在做题、刷题出现问题的，答案以大纲细则，以笔记上的知识点为准，如果确实存在争议的，就不要管，大多数是老大纲和新大纲区别出现的问题。考前10天，再捋知识点是很重要的，每一门重点的东西，都是我笔记上标颜色的，可以称为一级重点，基本上每年都有这些考点出现，这里面就占了近一半的分数。能拿下这些，就已经很有保证了。这个时候要学会给自己减负，心态要放平。我相信你们绝大多数人都认真至少复习了几个月了，其实这个复习时间，已经超过了1半以上的全国考生，这就够了，能够保证你们通过考试了。（往年操作通过率：执业80%左右，助理60%左右，笔试往年通过率一直是执业60%左右的，助理40%左右，也就是说这几年大概的情况是：执业整体操作+笔试都通过的通过率为50%左右，助理在25%左右（基数不包括审核未通过的，今年中医审核未通过的有15.5%，审核通过率只有84.5%）。未完待续后续4门中医执考考点梳理，重点解析尽请
作者：金钊，赵艳滨
单位：哈尔滨医院肿瘤内科
小细胞肺癌(SCLC)约占每年新发肺癌病例总数的15%-20%，占肺癌死亡人数的25%，恶性程度高，极易出现远处转移和获得性耐药，预后极差，5年生存率只有不到5%。局限期患者中位生存期在16-24月，而广泛期患者仅7-12月。目前，一线治疗都以放化疗为主。虽然小细胞肺癌化放疗缓解率较高，但其细胞恶性程度高，增长迅速，大部分患者因短期内出现进展而失败。尽管各种新药已经在SCLC的不同环境中进行了测试，但到目前为止，它们都没有获得监管机构的批准。因此，寻找新的，有效的治疗方式成为小细胞肺癌治疗的新目标。
肿瘤血管生成被认为是癌症的十大标志之一。血管生成对肿瘤进展至关重要，因为肿瘤细胞生长所需经常超过氧气和营养物质的供应。血管生成受开关调节，包括促血管生成因子如血管内皮生长因子A(VEGF-A)和抗血管生成因子如血小板反应蛋白-1(TSP-1)之间的平衡。这些生理调节剂的表达受到恶性肿瘤的直接或间接影响，从而使血管生成开关倾向于其活化。缺氧是肿瘤血管生成，转移和影响化学疗法或免疫疗法敏感性的重要因素，并且可能是预后不良的指标。在缺氧时，通过上调缺氧诱导因子(HIF1α和HIF-2α)来刺激血管的生成，并反过来诱导VEGF的产生，结合并激活了VEGFR，从而激活了VEGF途径，这是血管生成的病理生理学核心。台湾学者的一项研究，使用了43个石蜡包埋的活组织材料，进行了Kaplan-Meier分析，其中84%的SCLC患者出现HIF-1α表达。此外，与HIF-1α表达水平低的患者相比，表达水平较高的患者存活时间明显缩短，且更易发生远处转移。在HIF-1α的数百个靶点中，已广泛研究的靶点是VEGF，VEGF对诱导血管生成非常重要，它试图恢复不良的血管化肿瘤区的氧气和营养物质的产生。在多种肿瘤中均占据重要的治疗地位。例如非小细胞肺癌、肝癌等。并有研究证实小细胞肺癌中VEGF的过表达导致新生血管形成，与患者预后差相关。因此，研究者一直在探索抗血管生产治疗在小细胞肺癌中的作用。
01/抗血管生成治疗的作用机制
目前为止，抗血管生成治疗的发展主要集中在VEGF及VEGF受体(VEGFR)抑制剂的开发上。阻断VEGF的单一疗法降低了微血管密度，抑制了许多类型癌症的皮下人异种移植物中的肿瘤生长。抗血管生成治疗甚至导致转移明显减少。如抗VEGF抗体贝伐单抗。配体与其受体(例如VEGF和VEGFR)的结合激活受体的酪氨酸激酶结构域的活性并上调下游信号系统。所以酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和单克隆抗体被开发用于抑制VEGF受体及其下游靶标，以抑制内皮细胞增殖并破坏营养物和氧气的血管供应。如抗VEGFR2抗体阿帕替尼。
02/抗血管生成治疗联合免疫治疗
此外，免疫疗法一直在改变肿瘤治疗的模式。抗血管生成治疗和免疫疗法的结合是否能产生预期的疗效已经成为了一个热门话题。新的证据表明，抗血管生成疗法不仅可以抑制新血管形成，还可以调节免疫微环境。活化的T细胞分泌干扰素-γ(IFN-γ)，其可以直接促进肿瘤血管正常化并通过IFN-γ受体在肿瘤内皮细胞上消退。基于肿瘤免疫和血管生成之间的相互作用，推测抗血管生成可以增强免疫检查点抑制剂(ICI)的功效。Meder等人通过基因工程对小细胞肺癌小鼠进行了临床前研究。将所有携带SCLC的小鼠随机分组。其中，抗血管联合PD-L1免疫治疗组与单一抗血管或单一免疫治疗相比生存疗效最佳。此外，与对抗PD-L1敏感的小鼠相比，抗PD-L1抗性小鼠的T细胞丰度显著增加。然而，通过抗VEGF加抗PD-L1治疗可以使逆转排出的T细胞比例的增加。为了证实VEGF对免疫检查点表达的影响，从SCLC患者的外周血中获得人T细胞。用VEGF刺激后，T细胞上PD-1和TIM-3的表达显著上调。基于临床前研究的令人鼓舞的结果，已经有许多关于小细胞肺癌免疫联合抗血管生成治疗的研究正在进行中。我们有理由相信免疫治疗联合抗血管生成将成为治疗癌症的新策略。
03/抗血管生成药物
盐酸安罗替尼(Anlotinib)是一种多靶点酪氨酸酶抑制剂，并且是目前唯一已经批准的用于SCLC三线及以上患者的抗血管生成药物。ALTER试验是一项研究安罗替尼治疗三线及以上小细胞肺癌的II期随机双盲多中心临床试验，共招募了名SCLC患者。患者以2：1的比例随机分配接受安罗替尼组或安慰剂组。主要终点是无进展生存期(PFS)。安罗替尼组和安慰剂组的中位PFS分别为4.3个月vs0.7个月。中位总生存期(OS)分别为7.3个月vs4.9个月。疾病控制率(DCR)也优于安慰剂组71.6%vs13.2%。在该研究中观察到的*性特征类似于之前在NSCLC中的研究。3-4级*性略高于安慰剂组，咯血是最严重的不良反应。安罗替尼将患者的OS显著延长了2.4个月，死亡风险降低了47%，表现出其疗效的优越性。这是近15年继依托泊苷联合铂类(EP方案)获批治疗小细胞肺癌后，首个在该领域获批的新药。
贝伐珠单抗(Bevacizumab，BV)是一种抗血管内皮生长因子单克隆抗体，意大利的一项III期临床研究对例先前未接受全身治疗的ED-SCLC患者进行的EP联合贝伐单抗方案治疗，主要终点是OS。研究表明，联合用药组PFS对比化疗组为6.7个月vs5.7个月，OS对比为9.8个月vs8.9个月。客观缓解率(ORR)和PFS有了明显改善。HengLin等进行的SCLC抗血管生成治疗的荟萃分析中对贝伐的作用进行了亚组分析，结果表明，虽然ORR和PFS的延长未能转化为OS的延长，但贝伐在改善ORR和PFS中仍起关键作用。
阿帕替尼(Apatinib)作为我国自主研发的抗血管生成药物，通过与VEGFR-2结合，来竞争性抑制VEGF与VEGFR-2结合及后来的VEGFR-2自动磷酸化，从而发挥强有力的抗肿瘤作用。洪卫等的一项评估阿帕替尼在二线及以上化疗失败后广泛期小细胞肺癌患者中的疗效和安全性研究。共观察13例患者，阿帕替尼中位PFS为2.8个月，DCR为81.8%。最常见的治疗相关不良事件是继发性高血压、口腔黏膜炎、手足皮肤反应和乏力。刘雨桃等评估了阿帕替尼用于既往接受过二线及以上化疗进展的SCLC患者的疗效。研究入组22例患者，可评估疗效患者19例。1例患者取得部分缓解(PR)，15例患者病情稳定(SD)，DCR率为84.11%，中位PFS为天。高血压，蛋白尿等不良反应均可通过减少药物剂量得到缓解。范云等进行的一项单臂多中心II期研究，评估阿帕替尼在二/三线化疗后广泛期患者中的疗效和安全性。共入组40例患者。ORR为22.2%，DCR为77.8%。中位PFS和中位OS分别为86天和天。综上，对于多线治疗失败的小细胞肺癌患者，阿帕替尼可以延长患者生存时间，相关不良反应多为可预测可耐受范围内。
帕唑帕尼(Pazopanib)是VEGFR-1/2/3，PDGFR-α/β和c-Kit受体的多激酶抑制剂。希腊学者进行的单臂多中心II期临床研究诊断铂敏感和耐药难治性SCLC的患者。在所有入选的58名患者中，8名患者PR，20名患者的SD和30名患者疾病进展(PD)。两组患者中，中位PFS分别为3.7个月和2个月，中位OS分别为8.0个月和4个月，1年生存率为26.5%和10.5%。*性特征与先前在肾细胞癌中使用帕唑帕尼的研究中报道的相似，其中转氨酶升高是最普遍的3-4级不良反应。韩国进行的一项随机，安慰剂对照的II期临床研究，选取了97名EP方案四个周期后未发生进展的广泛期小细胞肺癌患者，1：1分配至安慰剂或帕唑帕尼组，直至进展或不可接受的*性反应。主要终点是PFS。帕唑帕尼治疗组和安慰剂组的中位PFS分别为3.7个月vs1.8个月，中位OS分别为10.6个月vs12.9个月，该研究显示PFS显著改善，然而，PFS的好处并没有转化为提高整体生存率。但是，在帕唑帕尼维持治疗期间，9名患者的长期PFS超过6个月，而安慰剂组仅有2名患者。3名患者实现了额外的部分缓解，而安慰剂组没有部分或完全缓解。主要不良反应包括:血小板减少症(10.4%)，肝酶升高(10.4%)，疲劳(6.3%)和高血压(6.3%)。
04/结语
总体来看，在过去几十年小细胞肺癌治疗的研究中，抗血管生成治疗在临床中得到了一定的疗效，大多表现为PFS的增加。这符合肿瘤血管生成是癌症标志的概念。部分抗血管生成药物在临床实验中表现出很强的抗癌作用，所以深入研究肿瘤内血管发生机制，抑制特定靶点杀伤肿瘤细胞，将会成为未来研究的热点，这也预示着小细胞肺癌的治疗可能从传统化疗转换为一个新模式，同时，抗血管生成联合免疫治疗组合的出现带来的阳性结果也值得我们广泛
2月4日，是世界癌症日，今年的主题是“关爱患者，共同抗癌”。
昨天，国内知名影视作者赵英俊因病离世，年仅43岁。据其友人透露，去世原因疑似罹患癌症。癌症，每天都在发生着。
世卫组织统计，年确诊的癌症患者数量达到万，而死于癌症的人数增加到万。目前，全球五分之一的人在其一生中都会罹患癌症，八分之一的男性和十一分之一的女性会死于癌症。随着全球人口增长和预期寿命增加，癌症将会更加常见。
每年新发癌症病例约万，死亡人数约万，总体癌症发病率平均每年上升3.9%左右，发病率及死亡率呈现逐年上升趋势。癌症已成为我国四大慢性病之一，严重影响我国人民健康。
在我国主要发病癌症包括肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、宫颈癌、前列腺癌等，前6种癌症的发病率约占所有肿瘤的70%，死亡占比也接近80%。
乳腺癌最高发，肺癌死亡率第一
年全球乳腺癌病例激增万，占到所有癌症病例的近12%，首次超越肺癌成为世界上最高发的癌症种类，同时也是女性群体中致死率最高的癌症。据了解，目前乳腺癌呈现"城市化"的现象，专家分析，女性压力过大、精神总紧张都会使身体的内分泌紊乱，长期熬夜必然打乱人体生物钟，导致女性内分泌紊乱。营养过剩也是诱发乳腺癌的风险因素，不少白领工作遭遇压力时，通过暴饮暴食来缓解。
就死亡人数来看，肺癌死亡病例数高达万位居首位。其中，男性肺癌的新发病例数和死亡病例数均为女性的两倍左右，主要由主动吸烟等因素差异所致。我国烟民数量高达3亿多，占世界总吸烟人口的三分之一，而且在我国非吸烟者的二手烟暴露率为68.1%。也就是说，大部分人会被迫吸入二手烟，而二手烟的危害一点不小，特别是对少年儿童的危害尤其严重。
有些癌症一发现就是晚期，这是为什么？01是癌症本身的隐藏性较高大多数癌症的潜伏期较长，无论是从癌基因突变还是从持续感染致癌病*，到最终形成癌症，都很漫长。在此过程中，可能没有明显的临床症状，患者不易察觉，一旦出现了可感知的临床症状，往往发生了转移，已是癌症晚期。
02是患者过于疏忽部分癌症早期会有不特异的症状，如乏力、咳嗽、轻微胸痛或腹痛等，但很多患者常常疏于诊治，或者对体检的异常指标并没有进一步明确病因，延误了治疗时机。
03没有定期健康检查很多人自觉身体好，拒绝定期健康体检，殊不知健康体检可及时发现部分癌症。
因此，要掌握早发现、早诊断、早规范化治疗的“三早”理念，通过主动积极的预防和干预，至少有30%的癌症是可以预防的，还有30%的癌症是能够做到早期发现的。
世界卫生组织认为，癌症是一种生活方式疾病。吸烟、肥胖、且少运动、不合理膳食习惯、酗酒、压力、心理紧张等都是癌症发生的危险因素。所以，癌症预防不仅是中老年人的事情，要从小养成健康的生活方式，避免接触烟草、酒精等致癌因素。
来源：互联网
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇癌症的发病率越来越高，这不是危言耸听。不健康的生活习惯是导致癌症高发病率的一个重要因素。当癌症来临时，身体会有什么特点？我们如何预防癌症？我相信这是我们大家都非常关心的话题。今天我们将把重点放在与癌症有关的科学常识上。
作为一名肿瘤学家，经常会遇到病人咨询，医生，如何判断你是否患上癌症？还是有癌症，已经治愈，如何判断癌症是否复发。
事实上，当癌症来临时，身体可能有四个特征。
首先，疼痛，当癌症发生时，疼痛往往是第一症状，身体任何部位，如果有持续疼痛的原因不明，应警惕是否是癌症，如肺癌可能出现胸背痛，肝癌可能出现肝痛，胰腺癌可能导致腹痛与腰痛，肾癌可能导致腰痛。
其次，食欲不振、消瘦、癌症往往会导致食欲减退，随着时间的推移，病人会出现消瘦，所以如果一个人体重下降的原因不明，也要意识到它可能是由癌症引起的。
第三，发烧，许多癌症只是以发烧为首发表现，但很容易被忽视，因为一旦发烧，很多人的第一反应是感染，但不知道，这可能是癌症的信号，癌症会释放肿瘤坏死因子，会导致癌症发热的发生。
第四，贫血、癌症会引起出血性贫血，患者会出现一系列贫血表现，如头晕疲劳、厌食等。
50岁以后，癌症发病率很高，所以在这个年龄，如何预防癌症是非常重要的。
第一，坚持晚上多锻炼，锻炼有利于控制体重，减少肥胖，增强免疫力，更有利于预防癌症。
第二，坚持晚上多吃蔬菜，因为蔬菜富含纤维素，更有利于促进胃肠蠕动，减轻便秘和预防癌症。
第三，坚持晚上少喝，长时间饮酒，会增加癌症的发病率，这是因为酒精的中间代谢物乙醛直接引起DNA突变，胃癌、肝癌和胰腺癌都与饮酒有关。
第四，坚持晚上少吸烟，吸烟有害健康，更不用说长期吸烟，很容易诱发肺癌。
今日热点推荐，必看！
提醒大家！生殖功能较强的男性，通常有以下3个共性，若你全占，值得恭喜！
劝告大家！激活胰岛素的冠*，并非苦瓜而是它，常吃点，血糖也许稳降不升
劝告大家！红枣和它一起吃，等于“吃*药”！别再忽视了，一不小心危害健康
提醒大家！痛风能吃猪血、鸭血、鸡血这类的食物吗？这篇文章告诉你答案
告诫家人！致癌率比槟榔还高的4种蔬菜，聪明人从不吃，劝你也别碰！
告诫家人！乙肝定局！乙肝可以几乎%治愈！投入30亿研发乙肝治愈药
告诫家人！睡觉时出现3个异常，多半是血糖已经很高了，要重视，尽快降糖，切勿忽视
劝告大家！小米是“五谷之王”，可糖尿病人喝小米粥，是升血糖还是降血糖？
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇