——声明：仅供医疗专业人士参考
专家介绍
刘标博士，主任医师，现任南京医院/医院病理科主任。从事临床病理诊断工作20余年，对各类良恶性肿瘤的病理诊断积累了丰富的临床经验。近5年来先后发表学术论文30余篇，其中SCI论文13篇，专家评论6篇，参与国家自然基金课题3项，承担省市级课题3项。现任中华医学会病理学分会胸部疾病专业学组委员、医院学会超微与分子病理学专业委员会委员、中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会委员、中国医学装备人工智能联盟病理委员会委员、江苏省医学会病理学分会委员、江苏省医学会病理学分会呼吸学组组长、苏州市医学会病理学分会副主任委员、苏州市病理质控中心副主任等学术职务。
“学与思”大盘点—非小细胞肺癌靶向治疗新进展
——专家访谈视频
年在肺癌靶向治疗领域又是遍地开花，进一步打开了肺癌治疗的新格局。新的治疗药物、新的治疗策略、新的治疗手段层出不全，为晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗提供了更多的选择。1.非小细胞肺癌的驱动基因
驱动基因的发现为肿瘤的分子靶向治疗提供了有力的理论依据。随着靶向研究的更新迭代，目前NSCLC的主要驱动基因有EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF、C-MET、RET、HER2等。EGFR表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）广泛表达于哺乳动物细胞膜表面，是原癌基因c-erbB1的表达产物。EGFR基因是NSCLC中最常见的驱动基因之一，突变频率约50％左右。EGFR信号通路在细胞的生长、增殖和分化等生理过程中发挥重要作用。EGFR基因突变主要存在于18、19、20、21外显子，其中19外显子缺失突变约占50%，21外显子p.LR点突变约占40%，以上两者为最常见的EGFR基因敏感突变。且以肺腺癌为主，亚裔、女性、非吸烟者多发，且瘤体积更小、分期更早的人群更易从靶向治疗中获益。EGFR抑制剂（EGFR-TKI）包括第一代产品埃克替尼、厄诺替尼、吉非替尼，但是易产生耐药性；第二代产品包括阿法替尼、达克替尼，由于不良反应发生率高，第三代新药奥希替尼出现，用于治疗局部晚期或转移性EGFR-TM突变阳性的NSCLC，但部分患者用药数月后仍会出现耐药。肺癌新药JNJ-(JNJ-)是一种EGFR-MET双特异性抗体，已于年3月10日被FDA授予突破性的治疗称号，可靶向耐药的EGFR和MET突变和扩增。如能正常上市，或可打破奥希替尼耐药瓶颈。ALKALK的基因重排占4%~7%。针对EML4-ALK基因突变研发的新型分子靶向药物克唑替尼极大的改善了EML4-ALK融合基因阳性患者的预后。因此，ALK基因的检测是NSCLC精准治疗的先决条件。蔡燕飞等[1]在例NSCLC患者中检测出11例EGFR基因突变与EML4-ALK融合突变共存，双基因异常的发生率为0.68％。近些年关于EGFR基因突变与EML4-ALK融合突变共存的研究表明，EGFR基因突变与EML4-ALK融合突变共存在临床少见，多为不吸烟或少吸烟的腺癌患者。最早上市的药物为年获得FDA批准的克唑替尼(Crizotinib)。其他ALK-TKI抑制剂有色瑞替尼、艾乐替尼、劳拉替尼、布加替尼。今年4月份欧盟委员会已批准布加替尼用于?ALK阳性转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗。ROS1ROS1属于胰岛素受体家族的一种单体型受体酪氨酸激酶（receptortyrosinekinase，RTK），其在人类中的生物学作用尚未明确，尚未找到已知的配体。ROS1基因重排致使其TK结构域与其他基因融合形成突变，融合基因有多种分型，常见的有CD74-ROS1和SLC34A2-ROS1融合基因。ROS1与NSCLC的发病、复发及预后有着密切联系，在NSCLC中的突变发生率约为1%-2%，主要见于亚裔、年轻女性、不吸烟、腺癌患者，与ALK阳性患者有着明显的重叠性。在一项PROFILE试验的扩展队列中，应用克唑替尼治疗50例ROS1阳性肺癌患者，客观缓解率为72%，中位无进展生存时间达19.2个月，因此克唑替尼被批准用于治疗晚期ROS1阳性的NSCLC。研究报道，第二代ALK-TKI—色瑞替尼可延长无进展生存期，临床疗效良好，且对脑转移癌有效[2]。另有研究显示，劳拉替尼可用于治疗ROS1重排或ALK融合基因阳性的NSCLC患者，并且对中枢神经系统转移癌有效[3]。除此之外，治疗ROS1融合的药物还有Entrectinib以及在研的TPX以及DS-b。BRAFBRAF在NSCLC患者中的突变频率为1%-3%，其突变类型以VE最为常见。BRAF基因突变多见于女性、不吸烟的腺癌患者，可以和EGFR突变共存。用于BRAF突变的靶向治疗药物为BRAF抑制剂，主要包括维罗非尼和达拉非尼等。既往研究报道，治疗携带BRAF-VE突变的NSCLC患者时，单用BRAF抑制剂的客观缓解率为40%，达拉非尼联合曲美替尼治疗的客观缓解率为67%[4]，提示BRAF抑制剂与MEK抑制剂联用较单独应用BRAF抑制剂对BRAF突变引起的NSCLC有更好的临床治疗效果。METMET14外显子突变在肺腺癌的发生率为3-4%，在肺肉瘤样癌中的发生率为20-30%。MET在NSCLC患者中多作为EGFR基因突变患者接受TKI治疗后产生的耐药突变而继发性存在，占5％-20％。C-met扩增是NSCLC对EGFR-TKI获得性耐药的主要机制之一。MET抑制剂Tepotinib和Capmatinib(卡马替尼，又名INC)是研究相对较多的药物。年5月6日，美国FDA批准卡马替尼上市，作为针对局部晚期或转移性MET14跳跃突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者的首款靶向药。日本厚生劳动省批准Tepotinib用于携带MET14号外显子跳跃突变的不可切除性，晚期或复发性非小细胞肺癌。近日，FDA受理tepotinib的新药申请（NDA）并授予了优先审查。此外，还有一些新型靶点，如RET、HER2、TMB等，期待新老靶点的新药，为医生和患者提供更好的科学指导和精准治疗。2.突变靶点的检测方法如何选择？目前的检测方法存在哪些局限性？如何进一步提升？
肺癌并不是单一基因作用的结果，而是多基因共同驱动的后果，因此，多基因联合检测是未来肺癌分子病理检测的趋势，指导临床以制定更为精准的治疗方案，最大程度使患者获益。目前基因检测方法种类繁多，EGFR及KRAS基因突变检测的方法，包括直接测序法、突变扩增阻滞系统（ARMS）、TaqManPCR法等，这些方法各有优劣。直接测序法可以同时检测已知和未知的突变，但操作复杂、流程繁冗复杂。ARMS法操作简单、快速、灵敏度高，并且可以检测穿刺小标本及细胞学标本，易于在临床样品中开展检测。EML4-ALK及ROS1等融合基因突变检测方法主要有：荧光原位杂交（FISH）、免疫组织化学（IHC）、聚合酶链式反应（RT-PCR）及二代测序技术（NGS）等。FISH是检测EML4-ALK基因融合的金标准。虽然IHC敏感性和特异性可达90％以上，但是容易出现假阳性。RT-PCR技术的敏感性和特异性均较好，在实验室中应用更为广泛。NGS可以检测已知突变、罕见突变及意义未明的突变，但是NGS检测对实验室条件及操作人员要求高，检测周期长，所以目前还未广泛应用[5]。目前已经多基因联合检测的有EGFR/EML4-ALK/ROS1三联检测，还有EGFR、ALK、ROS1、RET等9基因联合检测，可同时检测插入、缺失、融合等多种热门突变，还可检测耐药相关基因，最大程度节省成本，在给科室和患者带来精准治疗的同时，大大减轻了患者的经济负担，可在临床广泛开展。3.以非小细胞肺癌EGFR-TKI获得性耐药为例，谈谈靶向治疗发生耐药的机制及耐药后的治疗策略。
结合患者常见的耐药机制分析发现，EGFR基因二次突变、肝细胞生长因子（hepatocytegrowthfactor，HGF）/间质-上皮细胞转化因子改变、P53基因缺失或突变、核因子κB（nuclearfactorofkappaB，NF-κB）激活等因素均与耐药性的发生有关。目前，对于EGFR-TKI的获得性耐药，大部分与TM突变有关，在原有突变的基础上，EGFR基因存在第二次突变，可在空间上阻碍吉非替尼与厄洛替尼的连接，削弱EGFR-TKI的细胞亲和力。MET扩增则是造成少量患者EGFR-TKI获得性耐药的重要机制，其在非小细胞肺癌患者机体中被激活后，可促使多种底物蛋白被磷酸化和细胞内一系列信号的传导，使递增浓度的吉非替尼于半年后产生耐药的克隆细胞株，针对此类患者的治疗策略是MET和EGFR-TKI联合治疗[6]。靶向治疗药物的耐药性限制了靶向治疗的广泛应用，需要对耐药机制进行进一步的分析和研究，以提高靶向治疗效果，促使肿瘤患者获益。但是，如何筛选优势人群、指导继发耐药后的靶向治疗、制订合理的联合治疗方案仍是今后相关领域的研究方向。参考文献[1]蔡燕飞，张志培，庞海林，等．EGFR突变与EML4-ALK融合共存的非小细胞肺癌的临床病理特征及治疗分析［J］．现代生物医学进展，,19（7）：-．[2]LimSM,KimHR,LeeJS,etal.Open-Label,Multicenter,PhaseIIStudyofCeritinibinPatientsWithNon-Small-CellLungCancerHarboringROS1Rearrangement.[J].JournalofClinicalOncologyOfficialJournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology,,35(23):.[3]ShawAT,FelipE,BauerTM,etal.Lorlatinibinnon-small-celllungcancerwithALKorROS1rearrangement:aninternational,multicentre,open-label,single-armfirst-in-manphase1trial.[J].LancetOncology,:S.[4]DudnikE,BarJ,PeledN,etal.EfficacyandSafetyofBRAFInhibitorsWithorWithoutMEKInhibitorsinBRAF-MutantAdvancedNon-Small-CellLungCancer:FindingsFromaReal-LifeCohort[J].ClinicalLungCancer,,20(4):-.[5]邹黎黎,柯琦.非小细胞肺癌靶向基因及其检测研究进展[J].四川解剖学杂志,(3).[6]梁彩霞，石远凯，韩晓红.非小细胞肺癌靶向治疗耐药及对策的研究进展.癌症进展，，18（16）：-CN-商务合作：info.