肺癌在世界范围内发病率及癌症死亡率均稳居前三位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占80%。那么非小细胞肺癌如何规范诊治呢？
为了便于理解和记忆，今天笔者对CSCO非小细胞肺癌诊疗指南主要内容进行了整理，以思维导图形式与大家分享。
NSCLC治疗首先，笔者制作了个NSCLC治疗的简图，简单的看一看NSCLC治疗思路。基本上根据肺癌的分期以及患者状况考虑是否可以进行手术，能手术的患者目前均推荐手术治疗为主；不可手术的III期患者视情况选择根治性同步放化疗等方案；IV期NSCLC，目前推荐系统性全身治疗为主的综合治疗（包括化疗、靶向、免疫等治疗）。制定治疗方案前准备在了解NSCLC治疗思路后，我们看一看NSCLC制定具体治疗方案前需要做些什么准备？这一步很多时候被人忽视，却至关重要。肺癌分期和病理的确定对后续制定治疗方案意义重大，分期决定能否手术、是否需要辅助治疗、局部治疗等；病理则与化疗方案的选择以及靶向治疗、免疫治疗等适应症密切相关。肺癌常见转移部位为脑、肝、骨、肾上腺，指南推荐需要完善的影像学检查。指南新增的颈部锁骨上淋巴结超声或者CT检查，与TNM分期中的N分期相关，如果存在该部位淋巴结转移（N3），在第8版TNM分期至少是IIIB期，不可行手术治疗。病理学诊断以及分子分型的推荐，与后续治疗方案选择密切相关，比如鳞癌与非鳞癌化疗方案推荐有所不同；驱动基因突变与相应的靶向治疗相关；PD-L1表达与免疫治疗的选择有关；肿瘤突变负荷（TMB）检测在III级推荐里，年6月FDA批准帕博丽珠单抗应用于TMB-H（≥10Mut/Mb）的实体瘤，但在版NCCN指南中TMB及相关治疗的推荐已被删除。下一版CSCO指南TMB的地位如何变化？我们拭目以待。肺癌第八版TNM分期看完了制定治疗方案前需要做哪些准备，这里附上第八版肺癌TNM分期，如下图，思维导图模式理解TNM分期，更便于记忆。NSCLC的治疗方案首先，我们看一看「可手术」分期的NSCLC如何治疗？通常，「可手术」肺癌分期包括的I期到IIIB（T3N2M0）的患者，当然还需要考虑患者的基本情况，比如心肺功能、病灶具体位置等。根据CSCO指南推荐意见可以看出，这些分期的NSCLC如果适合手术，基本上均首选推荐手术治疗（除外N2多站纵膈淋巴结转移及预期不能根治手术者），IIB期之后推荐术后辅助化疗（IIA期为III级推荐）；I-II期不适宜手术的NSCLC患者I级推荐方案包括放疗、同步放化疗（II期）；III期中根据肿瘤具体分期和侵犯范围考虑是否行新辅助化疗、新辅助放化疗、根治性同步放化疗、度伐利尤单抗巩固治疗等（具体见下图）。N2期患者EGFR突变阳性，术后辅助EGFR靶向治疗在II级推荐范围中；目前ADAURA研究术后辅助治疗应用奥希替尼DFS取得阳性结果（HR0.17），但是EGFR靶向辅助治疗仍存在部分争议（比如非OS阳性结果），下一期CSCO指南推荐意见会如何改变，仍未可知。不可切除的III期NSCLC如何治疗？见下图。IV期驱动基因阳性NSCLC如何治疗？具体方案见下图。主要在于靶向药物的选择，以及耐药进展后的应对。寡进展和CNS进展可选择不换药，加用局部治疗；靶向耐药后可换化疗，化疗耐药后的治疗与非驱动突变NSCLC治疗方案类似，该单药化疗或联合抗血管治疗等。关于NSCLC靶向治疗的研究进展很快，指南更新也很快。指南中推荐级别与研究证据级别和专家意见相关，因此BRAFVE和NTRK在该指南中一线推荐是参考无驱动IV期NSCLC。IV期驱动基因阴性NSCLC如何治疗？在鳞癌和非鳞癌有所不同；免疫治疗地位显著。指南推荐具体治疗方案见下图。Ⅳ期孤立性转移NSCLC如何治疗？虽然目前缺乏大规模前瞻性研究数据，主要基于回顾性研究数据，但是CSCO指南对于孤立性转移IV期NSCLC的推荐处理方案还是比较积极的。具体见下图。NSCLC的随访根据患者有无临床症状以及NSCLC的分期，随访方案如下。专栏作者邝言斌医学博士
上海医院住院医师
主持国自然青年科学基金项目1项，参与国自然重大研究计划等
策划：GoEun题图：站酷海洛文中图片由作者提供，可点击查看大图投稿及合作：yinqihangdxy.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇