最近连续两位知名影星因肝癌病逝，肝癌连续的作为主角，进入大家的视野，相信也加深了大家对肝癌的恐惧。
对于肝癌，其实早在5年前，就用过一个案例做过全面的科普，借着达叔离世，再把之前的病例科普发出来，一定要了解肝癌最常见的病因及有高危因素的人注意定期做肝癌筛查。
临近下班的时候，走廊里传来悉悉索索的一阵脚步声，一对夫妻赶着下班前办理了住院手续！患者带着外院的病例，CT片子，初一看就怀疑是肝癌了！
这是一位年轻女性，21岁，一个月前刚生完小孩。因医院检查，自诉有肝炎病史（估计娘胎里带来的）。我们结合一些检查结果来看看！患者查AFP(甲胎蛋白）＞ng/ml，CT检查：考虑肝脓肿，后面做了增强CT还是考虑肝脓肿。彩超检查：肝不均质低回声，考虑脓肿。医院考虑诊断肝脓肿，用抗生素治疗，疼痛好转，但复查彩超，肿块一直没有消退，医院治疗，遂转院治疗。检查结果下图所示：
患者入院，首先详细询问病史，孕后期有胸痛病史，产后AFP升高，结合外院上腹部增强CT看，我们考虑患者为肝癌！肝癌的增强CT有一个叫“快进快出”现象。（以下部分非医学专业可以略过）
何为“快进快出”？“快进快出”是指在CT或MRI注射造影剂的时候扫描所产生的影像学特征的总结。从肝癌组织的病理构造所决定。正常肝组织的血液供应有两套系统，75%来自于门静脉系统，肝动脉系统血液供应仅占25%左右；而肝癌组织的血液供应90%以上都来自与肝动脉系统。因此在注射造影剂后，在极短的时间内肝癌组织造影剂的浓度明显高于正常肝组织，影像学上会表现为肝癌组织内的密度或信号明显增强高于正常的肝组织，表现为动脉期的充填，而等肝组织从门静脉系统获得多量造影剂充填的时候，肝癌组织内的造影剂浓度已经明显下降，影像学上表现为肝癌组织内的密度或信号明显减低，而显著低于正常肝组织。这种影像学的特点就被简单的总结为“快进快出”。也就是说快进快出的表现主要见于肝癌，与之相对应的就是“慢进慢出”。
何为“慢进慢出”？理解了前面的快进快出，同理，慢进慢出的典型表现是注射造影剂后，在动脉早期，病灶边缘出现结节状强化，密度高于正常肝脏密度，至门静脉期，造影剂逐渐向病灶中心填充；到延迟期，肿瘤均匀增强，增强密度也持续下降，可高于或等于周围正常肝实质的增强密度，整个增强过程出现“早出晚归”，这种影像学的特点就被简单的总结为“慢进慢出”。主要见于肝血管瘤，属于最常见的良性肿瘤。（以上部分来源网络）
那么再看这片子，出现了典型的“快进快出”的表现，如果是肝脓肿，肿块中间都是坏死组织，根本没有血供，不会出现整个肿块都增强的表现，只有病灶的边缘出现强化，再结合患者小三阳病史，AFP值升高的表现，几乎可以诊断肝癌，只是这些检查资料都是外院的，入院需要重做。当时我心里默默祈祷，希望这患者还是肝脓肿吧，这么年轻，才21岁，刚生完小孩，还是2个孩子的妈，AFP值升高说不定和她刚生产完有关系呢（这种可能性很小，已经过了一个月），要真是肝癌，患者多可怜呀！患者入院，我们根据她提供的病史，重新做了上腹部增强MRI示：肝右叶占位，考虑原发性肝癌，AFP：ng/ml,乙肝五项提示：小三阳，HBV-DNA:6.35x10^3。检查结果出来，我们可以确诊，就是原发性肝癌。为什么可以确诊肝癌呢？我们再看看肝癌的诊断标准：满足下列三项中的任何一项即可诊断为肝癌，1.具有两种典型影像学（超声、增强CT/MRI、选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm;2.一项典型的影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞ug/L；3.肝脏活检阳性。检查结果符合诊断2，所以到此可以确诊患者为肝癌。所幸，患者发现较早，肿块也是很大，可以手术治疗（一般实体肿瘤首选手术治疗）。术中所见也是一个灰白色的肿块组织。
详细介绍完上面这个病例，我们再想，如果患者平时注意自己的肝炎问题，能不能避免这么年轻就患肝癌呢？学医的同学们都知道，肝炎——肝硬化——肝癌，是肝炎发展的三部曲，首先你感染了肝炎，若干年后发展成肝硬化，再发展必定是肝癌，很多肝硬化的病人还没到肝癌这一阶段，就gameover了。当然本病例的患者比较特殊，术中并没有发现明显肝硬化，希望她日后恢复顺利。
肝癌作为我国第二大好发癌症，和我过乙肝感染人群庞大有着因果联系，肝癌最常见的病因就是慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病*（HBV）引起的进展性疾病，治疗困难，预后不良，若不进行有效的干预，可发展为硬化和原发性肝癌。也就是说患有慢性乙肝的病人，如果进行有效的干预是可以避免肝硬化、肝癌的，至少有效的治疗可以延缓疾病的进展，假如这个病人懂得监测自己乙肝病*含量，进行有效正规的治疗，可能就能避免这么年轻就患肝癌。下面我们再从以下几个方面来谈谈关于乙肝的故事！
1.正常人应该进行乙肝疫苗的接种吗？
全世界约有3亿乙型肝炎病*携带者。而我国约有1亿2千万（这只是保守估计），有万慢性乙型肝炎的现症患者在社会上流动，每年有多万例的急性肝炎发生，我国因肝病死亡的人数每年约35万。其中一半是原发性肝癌。乙型肝炎已成为对我国人民健康危害面最广、后果最为严重的一种传染病[医学教育网整理发布]。那么乙肝的感染途径有哪些呢？1.输血及血制品传播2.瘾君子：静脉药瘾者HBsAg阳性明显高于一般人群3.母婴垂直传播：大部分为分娩过程中胎盘细微裂口，母血渗入胎儿血中，或胎儿吸入羊水，婴儿接触母亲阴道分泌物等传播。4.性传播：精液和阴道分泌物中可找到HBsAg和Dane颗粒，口腔粘膜破损也可造成传播。
年全国1-29岁人群乙型肝血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%。年轻人群乙肝感染率大幅度下降，这都归功于这些年乙肝疫苗列入计划免疫及母婴阻断策略的逐步开展。乙肝疫苗作用卓著，正常人是否需要接种疫苗应当根据患者是否有乙肝抗体，是否携带乙肝病*来决定！如乙肝表面抗原抗体阴性且未携带乙肝病*者需接种疫苗。
2.对于已经感染了乙肝的人群，应当怎么做呢？
乙肝感染人群，主要分为大三阳和小三阳。所谓大三阳和小三阳主要的区别就在于e抗原是否阳性，即HbeAg阳性为大三阳，如果HbeAg阴性，e抗体（HbeAb）阳性，即为小三阳。乙肝患者最重要的是抗病*治疗，但不是所有感染乙肝的患者都需要抗病*治疗的，哪些情况下需要抗病*治疗呢？是否需要抗病*治疗，主要结合HBV-DNA病*量，ALT(谷丙转氨酶)、肝脏病变程度。若HbeAg阳性者，HBV-DNA含量达到10^5级需要抗病*治疗。1.HbeAg阴性HBV-DNA含量达到10^4级需要抗病*治疗。2.ALT持续升高＞2倍正常高值时需要抗病*治疗。若HBV-DNA病*量未达到治疗量级的，以下情况需要治疗。（1）.明显的肝脏炎症及肝纤维化者需要抗病*治疗。（2）.有肝硬化的患者都需要抗病*治疗。（3）.ALT持续正常，年龄＞30岁，伴有肝硬化或有原发性肝癌的家族史的，建议检查明确肝纤维化程度后进行抗病*治疗。（4）.ALT升高值介于1倍到2倍之间的，建议检查明确肝纤维化程度后抗病*治疗。有关乙肝的治疗，更详细的可见谢青教授的网络公开课。谢青教授最新慢性乙肝指南解读谢青教授最新慢性乙肝指南解读2
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