本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。作者杜凌遥唐红
医院感染性疾病中心
医脉通导读
肝脏占位性病变是一大类有共同病变特点的疾病，分类有多种方式：根据病变的影像学特点，可以划分为实性占位和囊性占位；根据病变的组织学特点，可以划分为肿瘤性，肿瘤样，感染性等；根据占位是否具有侵袭性，可以分为良性和恶性；而根据病灶的数量，可以分为单发占位和多发占位。
由于影像学和病理学检查是肝脏占位性病变的重要诊断手段，因此在对其进行诊断时，临床上习惯首先根据影像学特点区分实性、囊性病变，然后根据组织学来源区分病理类型，继而再根据侵袭性的有无在肿瘤性病变中划分良、恶性（图1）。因为同一病因导致的肝脏占位可能同时呈现单发或多发的状态，故而较少根据病灶数量进行划分。
图1肝脏占位性病变的分类及代表性疾病
一、实性肝脏占位
肝脏实性占位在影像学上表现为实体肿块，可单发、可多发，以孤立肿块多见。肿瘤、反应性增生、感染等病因均可导致实性占位。
（一）肿瘤性实性占位
肿瘤性实性占位是肝脏最常见的占位性病变，常见的良性病变为肝血管瘤和肝腺瘤，恶性病变则包括了肝细胞癌、肝内胆管细胞癌、肝转移癌等。
1．肝血管瘤
也称为肝海绵状血管瘤，是一种先天发育畸形。该病好发于30～50岁的女性，常常无症状，多在体检时偶然发现。大于4cm的肝血管瘤可以引起临床症状，主要为右上腹不适感。如肿块长大压迫临近器官，则会出现相应的压迫症状。既往认为肝血管破裂会导致不可控制的大出血，近年认为瘤体坚韧，罕有自发破裂。
2．肝腺瘤
是一种发生在非硬化的肝脏中的良性上皮性肿瘤。30岁以上的患者中多见，更常见于围绝经期的女性。大部分患者都有2年以上口服避孕药的用药史。一项综合了4个研究的Meta分析显示，疼痛是肝腺瘤患者最常出现的临床症状，其次为肝区查体扪及肿块，偶有肿块破裂出血导致晕厥。仅有20%左右的患者未表现出临床症状。根据不同的研究结果显示，有临床症状的腺瘤的出血风险从25%～64%不等。腹部疼痛、长期口服避孕药、包块位于包膜下、肿块大于35mm都是导致腺瘤出血风险增加的危险因素。少部分肝腺瘤可转化为恶性的肝细胞癌，应定期监测影像学变化及肿瘤标志物水平。
3．肝细胞癌
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的发病率和病死率在各类恶性肿瘤中均排在前列。其发生多有慢性肝病基础，尤其在慢性乙型肝炎或丙型肝炎患者中易发。除嗜肝病*感染之外，可能的影响因素还包括：年龄、性别、地域、种族、环境因素、烟酒嗜好、药物、饮食等等。其他导致肝脏损伤的疾病也可能成为HCC发生的危险因素，例如胆道疾病、非酒精性脂肪肝、糖尿病、铁过载、α1抗胰蛋白酶缺乏症、急性间歇卟啉病等。近期研究发现表皮生长因子多态性和受体表达情况也与HCC的发生有关。
HCC在发生过程中通常是无症状的，部分患者可出现轻到重度的上腹痛，体质量下降，早饱等症，查体除了常见的慢性肝病的体征，可在肝区扪及包块，偶有肝大及肝区血管杂音。如原有代偿性肝病出现失代偿症状，如腹水、肝性脑病、*疸、消化道出血等，应考虑是否发生了肝细胞癌，并侵犯了门静脉。其他少见表现还包括梗阻性*疸、胆道出血、腹泻、肿瘤转移导致的骨痛和呼吸困难、腹腔内出血、发热、副癌综合征等。HCC的实验室检查结果多是非特异的，低血小板、贫血、低蛋白血症、高胆红素、肝脏酶学异常、低凝血酶原、电解质紊乱等均可出现。
血清肿瘤标志物的升高对HCC有重要的筛查和诊断价值。甲胎蛋白（AFP）是最常用的筛查指标，大部分HCC患者血清AFP均会升高。动态监测AFP有更重要的意义，明显升高或逐渐升高的AFP提示HCC发生可能。但是AFP在妊娠期或发生性腺来源的肿瘤时同样会升高，需要注意鉴别。同时，AFP的水平与临床症状、肿块的大小及预后之间并无相关性。甲胎蛋白异质体AFP-L3在低AFP的患者中有诊断和预测预后的价值。异常凝血酶原PIVKA-II是近年来研究较多的HCC的筛查与诊断指标，有极佳的应用前景，对AFP有补充作用，两个指标联合可以提高诊断HCC的敏感性和特异性。
4．肝内胆管细胞癌
此类肿瘤是胆道上皮来源的恶性肿瘤，仅有约10%左右的胆管细胞癌会引起肝脏的占位性病变。原发性硬化性胆管炎，胆道囊性扩张，肝内胆管结石以及慢性肝病均是该病的危险因素，同时*物暴露、遗传因素、代谢性疾病、人类免疫缺陷病*和幽门螺杆菌感染等也与肝内胆管细胞癌的发生相关。
不同于肝外胆管细胞癌表现出胆道梗阻症状，肝内胆管细胞癌多缺乏*疸表现。常见表现为上腹部胀痛、体质量下降，实验室检查提示肝功能异常，以碱性磷酸酶升高为主。部分患者可无症状，仅在体检时偶然发现。由于胆管上皮细胞属于腺上皮细胞，少部分患者可出现副癌综合征，表现出多形性皮损，出现黑棘皮病、Sweet综合征、多形性红斑等。
5．肝转移癌
肝转移癌是西方国家最常见的恶性肝脏占位性病变，是身体其他部分的恶性肿瘤转移到肝脏所致的继发性病变。占位常为多发，除了出现与原发性肝癌相类似的症状之外，还有原发灶的症状。最常见的临床表现为腹痛，可因激惹临近腹膜而导致腹部查体出现柔韧感。肝功能检查结果为非特异性的指标异常。
（二）肿瘤样实性占位
此类占位为肝细胞异常增生或不规则再生导致，是一类良性病变。常见类型包括肝局灶性结节性增生，自发性非硬化性门静脉高压（又称结节性再生性增生）和再生性结节。
1．肝局灶性结节性增生
作为肝脏的良性占位，局灶性结节性增生被认为是针对异常动脉的增生反应。该占位在30～40岁的女性中多见，但是目前尚未发现其与口服避孕药存在联系。多数患者在体检或因其他原因进行肝脏手术时偶尔发现，常无临床症状，偶有上腹部不适感。占位较大时查体可触及肝脏包块，但肝功能与甲胎蛋白多正常。极少出现出血、坏死、梗塞等严重并发症。
2．自发性非硬化性门静脉高压
此类占位性病变目前尚无统一命名，又可称为结节性再生性增生、肝门静脉硬化、特发性门静脉高压等，以存在门静脉高压症状，而无肝硬化的组织学改变为特征，病灶可表现出实性占位的影像学改变。其发生多与系统性的自身免疫性疾病相关，血吸虫感染同样可引起，在老年人中多见。临床表现主要为食管胃底静脉曲张破裂出血，少见腹水和肝性脑病，查体可见脾大，实验室检查提示三系减少，而肝功能多为正常。
3．再生性结节
肝硬化患者中最常出现的实性占位，由针对损伤进行修复的再生性的肝组织构成。主要病因为可引起肝硬化的慢性肝病，如慢性病*性肝炎、酒精性肝炎、血色素沉着病、非酒精性脂肪肝病以及其他免疫性、药物性及遗传代谢性肝病。此外，肉芽肿性肝病、肝小静脉闭塞等少见病因也可引起。
临床表现以肝硬化相关症状为主，包括厌食、消瘦、疲乏等非特异性症状和*疸、瘙痒、腹胀等肝功能不全症状，查体可有蜘蛛痣、腹水、脾大、扑翼样振颤等体征；实验室检查提示血小板减少、肝功能异常、电解质紊乱、凝血酶原时间延长。利用纤维指数评分（FIB-4)和丙氨酸氨基转移酶血小板指数（APRI）等血清学指标模型以及FibroScan等瞬时弹性成像技术有助于诊断。肝硬化再生结节与小肝癌常难以鉴别，结合超声造影、特异性对比剂磁共振成像等有助于判断。
（三）感染性实性占位
感染导致的炎性细胞浸润和纤维蛋白沉积可形成包裹性病变，呈现占位样改变，易与其他占位混淆。常见的肝脏感染性占位包括肝脏炎性假瘤和肝结核。
1．肝脏炎性假瘤
作为一种良性占位，炎性假瘤较少出现在肝脏。而儿童因免疫力不完善，相对容易出现。病变多为单发病灶，局限在一个肝段或者肝叶内；少数可为多发病灶。组织学提示纤维基质和浆细胞的浸润。
炎性假瘤的临床症状轻，但病程持续较长。患者多以不明原因的间歇性发热就诊，可有上腹部疼痛、消瘦，伴疲劳、不适、恶心、呕吐等，约10%的患者有*疸。假瘤可能并发破溃出血或引起胆道梗阻。如假瘤位置表浅，患者查体时可触及质韧、光滑的肿块。辅助检查提示炎症活动，常见白细胞升高，血沉和C反应蛋白增加，而肝功能和甲胎蛋白不受影响。
2．肝结核
肝脏为肺外结核常见受累器官，可表现为多种类型：包括粟粒型肝结核，结核瘤，结核性肝脓肿，结核性胆管炎，肝浆膜性结核。其中粟粒型最常见，受累肝组织常呈现弥散的肉芽肿病变，呈现粟粒样，需与肝转移癌相鉴别。各类型肝结核的临床症状类似，主要为发热、乏力，弥散性的上腹部疼痛、恶心、呕吐及腹泻。体征主要为肝肿大，有触痛、扪及结节，10%～15%患者可出现轻度*疸和腹水。实验室检查提示血象异常，血沉加快，肝功能异常。利用穿刺活组织检查获取组织检测病原为诊断的金标准。
（四）其他实性占位
其他少见的实性占位还包括肝脂肪瘤、肝内血管平滑肌脂肪瘤、脂肪肉瘤、肝区手术后网膜填充形成的假脂瘤等，腔静脉旁脂肪也可呈现类似占位的征象。脂肪性病变在影像学上可呈现特异性征象，通过影像学检查能有效鉴别。
二、囊性肝脏占位
肝脏的囊性占位为中空或内含液体的占位，病变内可有分隔。囊性占位同样涵盖了一大类各种病因导致的病变，按照组织学来源被划分为如下几类。
先天性发育异常
单纯性肝囊肿是最常见的因先天发育异常导致的囊性改变，为良性病变。病灶为单发，多在右叶，内含清亮囊液，与肝内胆道系统无交通。由于病变极少长大，极少引发临床症状，大部分患者在体检中被发现，甚至可能在尸检中才被发现，研究报道的尸检中发现单纯性肝囊肿的概率约为1%。出现临床症状的患者多为女性，且为大囊肿，临床表现为腹部不适、疼痛、恶心，亦可出现自发出血、蒂扭转、破裂、感染等并发症。另一先天发育异常为多囊性肝病，囊壁来源于胆管上皮细胞，同属良性病变，该病在多囊性肾病患者中易发。此外，还有肠囊肿，肝内胆管扩张，错构瘤等。肠囊肿由里至外依次由假复层柱状上皮细胞、皮下结缔组织、平滑肌、纤维囊构成，左叶多见，男性多见，暂未见恶性转变的报道。肝内胆管扩张在婴幼儿中多见，80%患病婴儿有结合性高胆红素血症，难以生存。腹痛、*疸和腹部肿块为常见三联征。错构瘤也是少见的良性肿瘤，可为囊性、囊实性和实性。其中囊性错构瘤多见，多由间叶组织构成。
肿瘤性囊性占位
此类病变中的良性占位包括囊状海绵状血管瘤和囊腺瘤。前者是海绵状血管瘤的一种特殊表现，临床表现与海绵状血管瘤类似。后者也称为肝非侵袭性黏液性囊性肿瘤，现有研究仅为少数个案报道，多见于女性，鲜有临床症状，有症状人群中的常见表现为腹部不适、厌食、上腹部肿块感，主要依靠影像学表现和病理结果进行诊断，15%的囊腺瘤可能出现恶变，因此一旦发现囊腺瘤应尽量手术剥离肿块。囊腺瘤恶变后称为囊腺癌，又称肝黏液性囊性肿瘤伴侵袭性癌，仅仅依靠临床表现诊断"囊腺瘤"是否转变为"囊腺癌"存在困难，即使结合影像学和组织学检查结果进行诊断仍有一定难度。怀疑囊腺癌发生后不推荐进行肿块剥离，因"瘤"恶变为"癌"后易复发，需立即进行手术切除。
其他肿瘤性囊性占位多为恶性病变，如囊性肝转移癌，由转移瘤体中心坏死或黏液型腺癌转移所致，常伴原发肿瘤症状；囊性原发性肝癌，由于肿块巨大或生长过快导致缺血坏死所致，是肝细胞癌的特殊表现形式；以及易发于儿童的高度恶性的未分化胚胎性肉瘤和极少有报道的肝原发性鳞状细胞癌。这些病变预后均差。
感染性囊性占位
引起肝脏囊性占位的病原体主要为细菌和寄生虫。细菌性肝脓肿多继发于腹膜炎导致的肠道菌群移位或血源性感染的播散。典型临床表现为发热和腹痛，可伴非特异性全身症状及消化道症状；查体可有肝大，触痛；实验室检查有血象升高和肝功能异常。肝脓肿可发生破裂出血，危及生命。脓肿直径大于6cm，有肝硬化基础都是脓肿破裂的危险因素。
未分类的囊性占位
此类囊性占位不便于根据组织学来源进行划分，病因涵盖外伤，医疗操作或自身病变。如外伤后引起的肝血肿，出现中央区小液化后呈现囊性占位样改变；肝胆术后，胆汁渗漏或渗血聚集于肝脏内，继而炎性纤维结缔组织增生将其包裹形成假性肝囊肿；另有少见的以肝窦囊状扩张为表现的肝紫癜症等也可呈现囊性占位改变。这类病变多为良性，仔细搜集病史有助于对其进行诊断。
三、总结
肝脏占位性病变涉及多种病因，若占位为肿瘤性病变，良性少见。肝细胞癌是肝脏恶性占位中最常见的病因。肝占位性病变本身常无症状，出现症状时多为非特异性，或因压迫临近器官导致；部分占位性病变可因出现并发症而表现出临床症状；占位为转移性病灶时，临床表现多与原发灶相关。影像学表现在各类型病变中或有特异性的差异，病理学结果是诊断的金标准，二者均是肝占位性病变的重要诊断手段。因此在面对肝脏占位性病变时，需要全面考虑，综合分析，在了解各类型占位的代表性病因的前提下，根据影像学表现、组织学特点、侵袭性有无、病灶数量的差别逐步进行鉴别。
摘自：《中华肝脏病杂志》,25(01):56-60预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇