肺实性结节诊疗指南（个人版）
（一）概念
肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。
（二）病因
肺实性结节中有一部分是肺癌，其他有更多的是良性疾病。从肺结节发生原因上来说，如果是结核、慢性炎、隐球菌等感染性疾病则与相应的微生物感染相关；如果是肺内淋巴结，则可能与肺部曾经炎症相关，也可能仅是反应性增生，无法断定原因；如果是胶原纤维增生，则应该是炎症后的类似疤痕的改变；如果是尘肺，则与职业粉尘吸入有关；如果是良性肿瘤，原因未明；如果是早期肺癌，则可同样套用之前在肺磨玻璃结节个人版指南中的原因：肺肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。我个人的观点是：肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的*害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的（点击链接：个人观点（.10.4）：说点真话：现在的肺结节为什么这么多？）
（三）病理
肺实性结节病理相对复杂，因为可以是各种良性以及恶性疾病。良性的因为自己不是病理科医生，无法展开讲解。恶性的则除了下面这张肺腺癌的图表所列的以外，还有肺小细胞癌以及鳞癌、神经内分泌癌等不同的病理类型：
需要注意的是，实性结节若为恶性，我们碰到过不典型增生、原位腺癌、浸润性腺癌，鳞癌、小细胞癌，但没有遇到过微浸润性腺癌的。当然实性结节若是浸润性腺癌，少有贴壁生长型的，多为实体型、乳头型，少部分为微乳头型，也有可能是腺泡型。
（四）临床表现
肺实性结节若是周围型的，也基本都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的可有胸闷或咳嗽不适去检查发现肺结节，症状也并非一定由于该结节引起。当然如果比较大的肺实性结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。而若恶性程度很高的小细胞癌，伴有转移或者较大的实性结节时则会有相应的症状。但往往缺乏特异性，实际上小于3厘米的肺内结节多数仍是检查发现的。
（五）辅助检查
对于肺实性结节，亚厘米的常规胸片不容易发现，除非密度甚高，又在肺外围部位。较大的结节可以在胸片检查中发现，但要进一步判断其性质，仍少不了胸部CT检查。
1、胸部CT检查：是肺实性结节最主要的检查手段。如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。增强CT对于判断肺实性结节的价值远远大于针对磨玻璃结节，可以确实病灶的血供是否丰富，但若病灶为炎性或结核等，有时有强化也并不能判定为恶性。
2、PET-CT：对于肺实性结节有较大的诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，实性病灶若为肺癌，往往说明其有丰富血供，若SUV摄取增高，需要判断恶性可能性大。但从临床来看，也并非十分准确，毕竟结节较小，有时低摄取的也不一定就是良性，高摄取的也不一定就是恶性，尤其亚厘米结节时，准确性更可能受到限制。
3、纤维支气管镜检查：因为我们今天所讨论的肺实性结节主要是周围型的，普通气管镜一般也到不了结节所在的位置，意义有限。但若超声引导下的纤维支气管镜等则能取到活检，那有有价值的。
4、CT引导下的肺穿刺活检：若结节在5毫米以下，穿刺往往较为困难，而若能在1厘米或以上，位置不要太过靠过肺血管，则穿刺可能能明确诊断。但对于能手术切除的肺结节，穿刺活检个人不太推荐（点击链接：我们爱学习之.10.25：肺小结节需要穿刺活检吗？）。
5、血液检查肿瘤指标：较大的肺结节可能会存在异常，但肿瘤指标正常绝非排除结节为恶性的理由。
6、超低温冷冻肺穿刺活检术：由于采用超低温技术，即使较小的结节也容易准确定位指向病灶，取到活检，但如果是能手术切除的病灶，考虑恶性，则活检非必需；若是因肺功能不佳，是恶性也不手术的，则超低温冷冻活检加消融可以考虑。
7、彩超等其他检查：若病灶没有远处转移或胸腔积液等，则对肺实性小结节几乎没什么价值，此处略过。
8、针对结核的PPD试验、T-SPOT、痰找抗酸杆菌、结核抗体等；以及针对隐球菌的隐球菌荚膜抗原试验、GM试验、G试验等有一定价值，可以考虑选择性化验检查。（六）良恶性的判断
肺实性结节良恶性的判断要比磨玻璃结节复杂困难的多，而且不取到病理，再怎么细致分析影像仍可能误判。但经过那么多病例的分析，最重要的一点是“微小实性结节绝大多数是良性的！”这也是临床上检查发现比例最高的肺结节。除此之外还有哪些影像特征指向结节容易是良性以及容易是恶性的呢？
有以下表现的容易是良性结节：1、结节边缘特别光滑；2、结节小而密度却很高，邻近胸膜却无胸膜牵拉；3、高密度结节边缘模糊；4、密度较高的蜂窝状表现慢性炎可能性大；5、结节非圆形或类圆形，有棱角或长毛刺；6、有卫星灶或钙化。
而有以下特征的容易是恶性结节：1、结节有细毛刺征、胸膜凹陷征、分叶征、血管征或导致邻近血管走行方向改变等较为特征性影像表现的；2、结节抗炎治疗后复查增大进展或随访中增大的；3、持续存在而没有钙化灶或钙化点的实性结节；4、形态上有膨胀性，有收缩力、有破坏力的；5、影像上看无论良性的疾病或常见的恶性疾病都靠不上，感觉“四不像”的结节要当心；6、实性乏收缩边缘光整、易伴偏心空洞的孤立性肺结节容易是肺鳞癌；7、影像表现像炎症，但临床无呼吸道症状，炎性指标正常，抗炎治疗后也无好转吸收的。
下面我们举例来说明：
1、以下这种结节是体检发现中最常见的，它们基本上是良性的，可以年度复查：它们都是又上又实的微小结节，直径在5毫米左右或以下。实际上有许多非常焦虑的肺结节病友，他们很多人只是检查发现这种结节。我的建议是：年度复查！若实在不放心，也可半年时复查一次，以确定它不会生长。
2、下面这些是良性结节：
上图是错构瘤，肺良性肿瘤中最常见的类型。一般密度高，边界非常清楚，有时有钙化点或低密度的脂肪区域，但往往典型的少见。有一点是肯定的，就时：边缘非常光滑。如果手术时切开肺实质，它甚至可以像剥花生米一样剥出来。
上图示纤维增生。我们看病灶呈三角形，边缘平直，没有膨胀性，也没有细毛刺或胸膜牵拉，密度相对较高，而且均匀。
上图示胶原结节。我的理解是较慢性炎更向纤维瘢痕钙化发展，但仍未达钙化程度的一种状态（我不知道病理是不是这样）。该病灶表现为小而密度高的结节，边缘清晰，邻近胸膜却不牵拉，没有收缩力。
上图病灶是机化性肺炎。其实要从影像来定具体性质是难的，但这样的结节良性可能性大些。其边缘比较光滑，部分边缘平直，缺乏膨胀性，与胸膜关系近，但没有牵拉凹陷，说明收缩力弱或不明显。
上图示结核。我们发现其有明显的卫星灶，如绿色箭头所示，主病灶处也是周边有模糊区域，病灶整体密度较为均匀（肿瘤容易生长不均致密度欠均匀，显杂乱）。
上图示典型的肺内淋巴结影像。靠近胸膜，高密度，三角形工多边形，相对比较孤立，周围没有炎性渗出或卫星灶，邻近胸膜（包括叶间胸膜）但无胸膜牵拉凹陷。
上图示慢性炎结节。我们见其桔色箭头示长毛刺征，绿色箭头示有血管贴边，但进出病灶的血管粗细相对没有什么改变（说明没有被病灶窃取多少血供），整体病灶边缘偏模糊。
上图示隐球菌性结节。是典型的表现，高密度结节，周围部位，病灶有晕征，收缩力弱（邻近胸膜无牵拉凹陷）。
上图示硬化性血管瘤：此结节考虑良性可能性大，但要定具体性质仍是困难的，其密度均匀，边缘非常光滑，没有卫星病灶，没有渗出改变，收缩力不明显(邻近胸膜无牵拉）。
以上是比较常见、相对较为典型的良性肺结节。那么恶性的又是如何的呢？下面继续来展示一下：
上图示鳞癌。病灶厚壁空洞，内壁凹凸不平，鳞癌可以乏收缩力，不一定有毛刺征或胸膜凹陷征。
上图示浸润性腺癌典型表现。实性结节，有细毛刺征，有血管进入病灶，部分地方有浅分叶。
当然浸润性腺癌表现还有其他典型的一些特征，鉴于篇幅所限以及过于复杂多样，此暂不展开分析。有兴趣的朋友可