第89章
水痘-带状疱疹病*感染
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
■定义
水痘-带状疱疹病*（VZV）引起两种不同的临床疾病：水痘和带状疱疹。水痘是一种普遍存在且传染性极强的感染，通常是一种儿童期的良性疾病，其特征是发疹性水疱性皮疹。随着潜伏性VZV的再激活（在60岁以后最常见），带状疱疹表现为皮肤节段水疱性皮疹，通常伴有剧烈疼痛。■病原学在20世纪初，由水痘和带状疱疹引起的皮肤病变的组织病理学特征相似。来自水痘和带状疱疹患者的病*分离株在组织培养中产生了相似的改变，特别是出现了嗜酸性核内包涵体和多核巨细胞。结果证实导致这些不同临床表现的两种病*的分子特性相同。VZV是疱疹病*科的成员之一，与其他成员具有相同的结构特征，例如包绕核衣壳的脂质包膜具有二十面体对称性，总直径为～nm，位于中心的双链DNA长度约为bp。■发病机制和病理学原发性感染病*很容易通过呼吸道传播；随后在未确定部位（推测为鼻咽部）的局部复制导致淋巴/网状内皮系统播散，并最终发展为病*血症。水疱累及真皮层和真皮，出现以气球样变、多核巨细胞和嗜酸性核内包涵体为特征的退行性变。随着疾病的进展，由于多形核白细胞的聚集以及变性细胞和纤维蛋白的存在，水疱液变得混浊。最终，水疱破裂并释放出液体（包括传染性病*），或者逐渐被重吸收。复发性感染VZV再激活导致带状疱疹的机制尚不清楚。据推测，该病*在水痘期间感染了背根神经节，在那里它保持潜伏状态，直到被重新激活。在水痘或带状疱疹期间，VZV可在其他器官（如肺或脑）中活跃复制，但在免疫功能正常的宿主中不常见。肺部受累表现为间质性肺炎、多核巨细胞形成、核内包涵体及肺出血。中枢神经系统（CNS）感染导致血管周围袖套的组织病理学证据，与麻疹和其他病*性脑炎相似。单纯疱疹病*（HSV）脑炎的特征是脑部局灶性出血性坏死，在VZV感染中很少发生。■流行病学和临床表现水痘人类是水痘-带状疱疹病*唯一已知的贮存者。水痘具有高度传染性，易感（血清阴性）个体中的发病率至少为90％。人群普遍易感，不受性别和种族的影响。该病*在人群中普遍存在，然而在温带的冬末、春初等季节性高峰期易感人群中流行。从历史上看，5～9岁的儿童最常受累，占所有病例的50％。其他大多数病例涉及1～4岁和10～14岁儿童。美国15岁以上的人口中约有10％易受感染。出生后第2年接种VZV疫苗极大地改变了感染的流行病学，使水痘的年发病率显著下降。水痘的潜伏期为10～21日，一般为14～17日。家庭中易感兄弟姐妹的二次发病率为70％～90％。水疱性皮疹发生前48小时、水疱形成期间（通常持续4～5日）直至所有水疱结痂，患者均具有传染性。临床上，水痘表现为皮疹、低热和不适，尽管少数患者在出疹前1～2日出现前驱症状。对于免疫功能正常的患者，水痘通常是一种良性疾病，伴有疲倦，体温37.8～39.4℃（～°F），持续3～5日。皮肤损害（感染的标志）包括不同发展阶段的斑丘疹、水疱和结痂（图89-1）。这些损害在数小时至数日内由斑丘疹发展为水疱，出现在躯干和面部，并迅速蔓延累及身体其他部位。与年龄较大的个体相比，年龄较小的儿童往往出现较少的水疱。免疫功能低下患者发生内脏并发症的风险也较大，占30％～50％的病例，在没有抗病*治疗的情况下死亡率约为15％。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第89章
水痘最常见的感染并发症是皮肤继发性细菌二重感染，通常由化脓性链球菌或金*色葡萄球菌引起，包括耐甲氧西林的菌株。皮肤感染是由搔抓后损伤的表皮脱落所致。皮肤病变的革兰染色有助于明确异常红斑和脓疱性病变的病因。儿童最常见的皮外受累部位是中枢神经系统。急性小脑性共济失调和脑膜炎的综合征一般出现在皮疹发作后21日左右，很少在发疹前期发病。CNS受累是儿童VZV感染的良性并发症，一般无须住院。也可发生无菌性脑膜炎、脑炎、横贯性脊髓炎和吉兰-巴雷综合征。据报道，0.1％～0.2％的水痘患儿发生脑炎。除支持治疗外，尚无特殊疗法（如阿昔洛韦治疗）对CNS受累患者有效。水痘肺炎是水痘后最严重的并发症，成人（高达20％）比儿童更常发生，孕妇尤为严重。VZV引起的肺炎通常在发病3～5日，伴有呼吸急促、咳嗽、呼吸困难和发热。常有发绀、胸膜炎性胸痛和咯血。水痘的其他并发症包括心肌炎、角膜病变、肾炎、关节炎、出血倾向、急性肾小球肾炎和肝炎。如果孕妇在产前5日内或产后48小时内发病，围生期水痘的死亡率高达30％。这种情况下的疾病异常严重，因为新生儿没有接受保护性的经胎盘抗体，并且免疫系统不成熟。先天性水痘极为少见，出生时临床表现为肢体发育不良、瘢痕性皮损和小头畸形。带状疱疹带状疱疹是一种由背根神经节潜伏VZV再激活引起的散发性疾病。大多数带状疱疹患者近期无其他VZV感染者的接触史。带状疱疹各个年龄均有发生，但在60岁及以后的个体中其发病率最高（5～10例/0人）。复发性带状疱疹非常罕见，除非是免疫受损的宿主，特别是AIDS患者。带状疱疹的特征是单侧水疱性皮肤疹，常伴有剧烈疼痛。T3～L3的皮肤节段最常受累。导致VZV重新激活的因素尚不清楚。在儿童中，再激活通常是良性的；在成人中，他可以因为疼痛而衰弱。疾病的发作是由皮肤组织内的疼痛预兆的，这可能比病变提前48～72小时；红斑性斑丘疹迅速演变为水疱（图89-2）。在正常宿主中，这些病变数量可能很少，仅持续3～5日。总病程一般为7～10日；但皮肤可能需要2～4周才能恢复正常。带状疱疹患者可将感染传染给血清反应阴性的个体，继而发生水痘。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第89章在免疫功能正常和免疫受损的宿主中，带状疱疹最令人衰弱的并发症是与急性神经炎和带状疱疹后神经痛相关的疼痛。皮肤组织的感觉变化是很常见的，无论是感觉减退或感觉过敏。局限性带状疱疹可能累及中枢神经系统。许多没有脑膜刺激征的患者有脑脊液的细胞增多和蛋白质水平中度升高。症状性脑膜脑炎表现为头痛、发热、畏光、脑膜炎和呕吐。与水痘一样，带状疱疹在免疫功能受损者中比免疫功能正常者更为严重。病变持续1周以上，多数病例至发病后3周才完全结痂。在皮肤播散的患者中，肺炎、脑膜脑炎、肝炎和其他严重并发症的风险增加5％～10％。接受造血干细胞移植的患者感染VZV的风险特别高。在所有移植后VZV感染的病例中，约30％发生在1年内（其中50％发生在9个月内）；且45％的患者出现皮肤或内脏播散。这种情况下的死亡率为10％。■鉴别诊断水痘的诊断并不困难。特征性皮疹和近期接触史可及时诊断。其他与水痘相似的病*感染包括特应性皮炎患者的播散性HSV感染以及与柯萨奇病*感染、埃可病*感染或非典型麻疹相关的播散性水疱性丘疹。然而，这些皮疹更常见的是具有出血成分的麻疹样皮疹，而不是水疱性或脓疱性皮疹。立克次体痘（参见第83章）有时与水痘混淆；然而，通过在螨虫叮咬部位检测到“前驱斑点”和出现更明显的头痛，就可以很容易地区分立克次体痘。血清学检测也可用于鉴别立克次体痘和水痘，同时可以确认不确定水痘病史成人的易感性。由于生物恐怖主义的威胁，人们对天花的2月27日下午，香港传来一个噩耗：吴孟达因肝癌去世，享年70岁。
弥留之际，达叔一直在病床上说着好痛，即便每四个小时打一次止痛针也没用。虽然疾病很痛苦，但他走的时候很安详，在睡梦中去了另一个世界……
而此次，吴孟达从年底发现自己罹患肝癌到去世，仅短短不到3个月，实在让人唏嘘不已。更让人心酸的是，在我国超过八成的肝癌患者发现时已经是中晚期了。
肝癌，在我们以为自己离它还很远的时候，很可能它已经伸出魔爪，正对我们虎视眈眈……据世界卫生组织的统计数据显示，原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。而由于肝癌早期发病隐匿，症状不明显，我国约85%的患者就诊时已经处于中、晚期，丧失了最佳的治疗时机。
所以对于肝癌，学会提前预防很重要！
肝癌偏爱这5类人1
感染过肝炎病*：
在我国，肝炎病*感染是肝癌高发最主要的病因之一，以乙肝和丙肝为主，两者所致肝癌占发病总数的80%以上。所以，有感染过乙肝或丙肝病*的人，要重视定期体检，多留心自己的肝脏状况，做好治疗和预防。2
长期嗜酒：
都听说过「喝酒伤肝」，酒精进入人体后，90%须通过肝脏代谢，而代谢所产生的中间产物乙醛对肝细胞有直接的*害作用。长期嗜酒，就容易引起酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化等疾病，进而诱发肝癌。3
长期熬夜：
在诸多导致癌症及相关死亡的因素中，熬夜无疑是重要的推手。就肝癌而言，长期熬夜，会使人体免疫力持续降低，并可造成肝细胞的损伤，可能会让肝癌有可乘之机。4
肥胖人群：
肥胖很可能会导致脂肪肝，脂肪肝再演变成肝硬化，而肝硬化又可能进一步恶化为肝癌。有研究表明，肥胖人群发生肝癌的可能性是正常体重人群的2倍，并且男性中的关联要高于女性。5
有肝癌家族史人群：
由于家族聚集性的存在，肝癌病人的亲属们患肝癌的比例较高，而且亲缘关系越近，患肝癌的风险越高。一定要警惕肝脏求救信号1、肝区疼痛：
肝癌最常见的症状就是肝区疼痛，主要是在剑突下或右肋部，呼吸时加重或者急腹症。疼痛前一段时间内，患者可感到右上腹不适。疼痛可时轻时重或短期自行缓解。2、胃部不适：
大部分人会把一些胃病当做普通消化道疾病治疗。事实上，引发胃部不适的原因有很多，肝癌就是其中常见的原因之一，肝癌起病隐匿，早期可能仅出现食欲不振、恶心、腹痛、腹胀等消化道症状，极易与胃病相混淆。3、其他症状：
总是感到乏力且日渐消瘦，还会出现发热，鼻子、牙龈出血等症状就要引起重视，到医院做个检查。尤其是既往有肝炎病*感染史、肝硬化病史、肝癌家族史、酗酒史等肝癌的高发人群更应该重视。Get4个护肝好习惯戒酒：
酒精可以说是肝脏的「*药」，所以护肝首先应该戒酒。已经有肝病的人群更要做到滴酒不沾，避免酒精加重病情。控制体重：
肥胖超重人群，要尽量减少摄入高热量的饮食，养成定期锻炼身体的习惯，通过减重来降低患癌风险。护肝舒肝：
想要肝脏健康除了远离伤肝行为外，还要顺从肝的特性去养肝，生活中我们要调和肝气，多注意休息，避免熬夜，合理调节情绪，避免忧郁和动怒，这些都是中医护肝之道。然后建议经常使用周林频谱桶照射脚上的肝经大穴：大敦、行间和太冲。频谱桶采用生物频谱技术，内置五块大面积频谱版，可以度对足部及下肢进行照射，能够全面温和的照射到足部及下肢的穴位。是肝经的第一个穴位，照射大敦能达到清肝明目之功效，可使头脑清晰，神清气爽。
是一个火穴，肝属木，木生火，如果肝火太旺，就泻其心火。而“行间穴”就是一个泻心火的穴位，春天肝火盛，会导致牙痛、口腔溃疡、鼻出血、舌尖长泡等症。这就表明火已经从肝经进入到心经，照射“行间穴”，有助于散心火。
堪称人体第一大要穴，它能够把肝气肝火消散掉，所以通过刺激“太冲穴”，可以把人体郁结的气最大限度地冲出去。
每天使用周林频谱桶照射这三个穴位可以起到养肝护肝的作用，照射方法是：每天2次，每次30分钟，建议刚刚开始使用周林频谱桶的朋友按照低温—高温的顺序进行照射。
远离发霉食品：
发霉及久放变质的食物，很可能已经被霉菌污染了，尤其霉变的花生、谷物、果仁和大米等，很可能藏有致癌物——*曲霉*素，食用后会有患癌风险。
重要提醒！
40岁后应开始肝癌筛查！虽然近年来癌症在年轻人中变多了，但不得不说，它还是一个老年病。就像机器用久了会报废，人身体用久了会生病也是一样的。因此，上海抗癌协会等发布的《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐（）》中建议肝癌高危人群进行筛查。
男性35岁以上、女性45岁以上有以下情况的人群属于高危∶
1、感染乙型肝炎病*（HBV）或丙型肝炎病*（HCV）者;
2、有肝癌家族史者;
3、血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者;
4、药物性肝损患者。
肝癌筛查建议：
联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查，每6个月筛查一次。
由于肝脏是一个“哑巴器官”，它发生病变时往往易被人忽视。所以恳切希望看到这篇文章的朋友们，在提高对肝脏健康重视的同时，也转发扩散出去，用行动守护好自己的「心肝宝贝」。END参考资料
健康时报、艾艾贴等
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