——不唯上、不唯书、只唯实
我们对肺癌这个大病种通过“群管会”已经讨论了三个来月的时间了。通过反复讨论，大家对肺癌基本上厘清了“辨病、辨体、辨证”这一思路。弄清了辨清细胞学类型是关键、辨清体质是基础、通过辨证复方大法是重点。
我们国家老一代领导人陈云同志在延安时期通过学习毛主席的哲学著作，联系土地革命战争时期的经验与教训，进行了深入的思考。他说：“我体会，主席思想的核心是实事求是，精髓是实事求是。”在延安整风运动后，他提出了“不唯上、不唯书、只唯实”的至理名言。在此后漫长的工作经历中，这九个字成了陈云的座右铭。他不仅在各种场合反复宣传这九个字，而且在晚年经常将这九个字写在条幅上赠送他人，许多人因此受益匪浅。社会科学与自然科学是相通的，我们中医人治疗疾病也应该如此。在治疗肿瘤这一恶性疾病时，力求做到“不唯上、不唯书、只唯实。”
一、实事求治肿瘤是我们求是派的灵*
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大家应该清楚，肿瘤的死亡率之所以居高不下，就是因为西医的形而上学思维导致了治疗上的错误。他们没有把人看做是一个有机的整体，不去治病求本、不是因人、因时、因地制宜，而是不管种族、年龄、性别、不管疾病的进展程度、不管病人是在哪个地区、千篇一律地放化疗，这种形而上学脱离实际的治疗必然导致许多癌症患者过早地离开了人世。
“三辨”是实事求是的基础，我们之所以对每一位病人进行“三辨”。就是要摸清病人的底数，有针对性的对病人合理用药。我们坚决不能跟着西医的套路走，中医在西医面前低眉顺眼的贾桂式的奴性应该彻底唾弃！“中医为主、西医补充”才是我们的治癌理念。目前兴起的靶向免疫治疗，我们应该在了解患者家庭经济的实际情况的基础上，适当推荐，医院肿瘤内科医生推荐。大家想一想，一个生活在温饱线上的贫困患癌家庭，你推荐他去做基因检测，做免疫治疗都是不切合实际的。我在临床中，就经常遇到这类尴尬的事情。所以我们在临床中，一定要多方面的综合考虑，不要机械地按照西医设定的套路去做。对于贫困地区的患者，能吃得起中药就不错了。我遇到的病人，有的结肠癌，做手术没有钱、有的肺腺癌病人让他做基因检测，一听近万元，就打了退堂鼓。所以说，我们中医人要树立自信心，要在中医药治疗癌症上有所作为。你遇到经济条件好的患者，是可以推荐其到上海、广州咨询免疫治疗，生活难以为继的贫困家庭，那无疑是雪上加霜。
二、不要相信“指南”
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西医的治疗肿瘤指南是刻舟求剑、胶柱鼓瑟。（什么叫胶柱鼓瑟？就是用胶把柱粘住，以后弹琴，柱不能移动，这样就无法调弦，比喻固执拘泥，不知变通。）著名消化病专家、中国工程院樊代明院士-06-12曾做了一个题为《HIM走向医学发展新时代》主题演讲。樊院士讲“我们现在医生都用指南给你看病，所以你要特别的小心。指南是什么，指南是老医生总结的，只能覆盖80%，还有20%覆盖不到。还有我们现在中国的指南4%是中国人的材料，96%是从外国人抄的，洋人吃羊肉、喝洋酒能和我们一样吗？现在指南都到8版了，我说7版就可以了，他说7版有错，6版有错，5版有错，1版全是错，那你总拿个有错的指南看病能行吗？”大家想一想，肺癌分为两大类，一是小细胞肺癌、二是非小细胞肺癌。西医的指南却把肺腺、肺鳞癌混为一谈，在治疗上不管二者病因病机的区别、症状的各异、预后的不同，都在盲目化疗。肺鳞癌也做基因检测，纯粹胡闹！有的资料介绍，不抽烟的女性患有肺鳞癌可以做基因检测看看有没有突变基因，而抽烟者，不需要做，临床证明，抽烟的肺鳞癌患者，根本就不可能基因突变，不需另花钱去做基因检测。做为一名中医肿瘤工作者，天天仰西医的鼻息、看西医的脸色行事，自己毫无主见，动不动也搬出西医的“指南”来说事，脸上不感到发热吗？！
三、体制内外肿瘤医生的区别3
体制内的肿瘤医生，会受到多方面的制约。医院要求你必须以西医为主治疗以增加经济效益，西药药品经销商不时在诱惑着你。即便你要开中药治疗病人，药物的味数、药物的剂量、药物之间的相反相畏都会使你的方子受到制约。这样，你要以中医为主治疗肿瘤，根本就行不通。因此，体制内的肿瘤医生要多点执业，利用在院外的执业点认认真真、实事求是的以“中医为主、西医补充”对患者治疗。而我们体制外的中医肿瘤工作者呢，要遵循实事求是的精神，对病人做实事求是的分析，千万不要揽在手里不放。要通过“辨病、辨体、辨证”给患者指出一条合适的治疗康复路子。象小细胞肺癌该化疗的一定化疗、肺腺癌尽量让其做基因检测，该吃靶向药就吃靶向药。肺鳞癌患者大多没有突变靶点，尽量不要让患者去做无用的基因检测，适当的化疗和手术、口服中药是最佳选择。至于当前兴起的免疫疗法，一月的费用上几万元，其有效率仅在20%—30%，对于贫困家庭不要随便推荐。医院的肿瘤内科进行咨询。经济条件允许者，可医院吴一龙团队去咨询治疗。吴一龙团队在靶向免疫治疗领域在国内无人望其项背。可以找他的大徒弟杨衿记教授咨询。
在这儿跟大家交代一下，免疫组化与基因检测的区别。免疫组化和基因检测在现代医疗中的使用都比较常见的，由于其中部分检查项目是重合的，让很多认真的患者认为是在重复检查，但是从实际使用中两者还是有很多细节上的区别。
免疫组化大部分是在影像学检测之后，主要是确定肿瘤的分子分型，判断肿瘤的原发位置，肿瘤恶性程度及预后效果，以及PDL-I的检测，为使用免疫药物提供依据。基因检测目前则主要偏向于靶向药物的使用，在少部分基因缺陷的群体中有一定的预测关系。
四、肺腺癌奥希替尼耐药后怎么办？4
3号晚上，刘鲲鹏医生发出了一个病例，主要问题是面对奥希替尼耐药怎么办？继续口服是对病人极端的不负责任。经查有关资料和咨询肿瘤内科对靶向免疫有所研究的西医朋友，结论是需要重新做基因检测！根据基因检测的结果，针对新出现的基因突变，选择其他抗癌药联合治疗。（1）如果发现MET扩增，可以用奥希替尼联合MET抑制剂，包括沃利替尼、克唑替尼、卡博替尼、卡马替尼（Capmatinib）等治疗。（2）如果发现CS突变，假如是顺式突变（突变在同一条染色体上），可使用爱必妥和布加替尼，可克服耐药。假如是反式突变（假如CS突变发生了另外一条染色体上，那就是反式。），可以考虑第一代靶向药联合第三代靶向药。（3）如果发现BRAF突变，可以用奥希替尼联合BRAF抑制剂，比如达拉菲尼+曲美替尼治疗。（4）如果发现RET突变，可以用奥希替尼联合卡博替尼进行治疗。研究证实，MEK抑制剂，如司美替尼和曲美替尼，能有效地克服耐药细胞对奥希替尼的耐药性，恢复奥希替尼对肺癌的疗效。这是一门专业，我们几句话讲不透，因此，遇到奥希替尼耐药后，一定要重新做基因检测，医院医院的肿瘤内科医生进行探讨，确定新的靶向治疗方案。经济条件允许的患者，医院吴一龙团队进行咨询。（5）第四代靶向药：目前已经出现了第四代EGFR阳性肺癌靶向药，叫做EAI。研究表明，EAI与西妥昔单抗联合使用，可诱导携带LR/TM/CS三重突变的小鼠模型肿瘤显著缩小。TM基因突变是第一二代靶向药耐药的主要原因，CS基因突变是奥希替尼耐药的主要原因，因此，EAI联合疗法很可能是解决奥希替尼耐药的新型抗癌药。目前EAI正处于临床试验阶段，在全球不久就会上市。（6）如果基因检测没有找到上述的基因突变，或者发现一些新的基因突变，但是没有针对性药物，这种情况可以尝试免疫治疗。研究发现，EGFR阳性肺癌，在经过多线靶向治疗、化疗后，肿瘤组织的PD-L1表达可能会提高。所以奥希替尼耐药后，病人在做基因检测的同时，也可以做PD-L1免疫组化检查。如果没有靶向药可用，而检查发现PD-L1表达阳性，并且没有免疫治疗的禁忌症，也可尝试接受免疫治疗。LR/TM/CS突变存在于单体和二聚体中且对西妥昔单抗部分敏感，西妥昔单抗能破坏二聚体，进而抑制EGFR磷酸化和细胞生长。因此，奥希替尼联合西妥昔单抗，也可以成为奥希替尼耐药后的治疗方案。（7）中药治疗：如果奥希替尼耐药后，没有新的基因突变、也没有合适的免疫药物，或者病人家庭经济条件不能再承受高消费了，此时可选择中医肿瘤专科医生治疗。总之，肺癌病人在奥希替尼耐药后，并不是无药可用了，应该积极进行基因检测，寻找最合适的治疗方案，从而延长生存期。
下面我们回过头来看看刘鲲鹏医生发来的这个病例。
患者：张某，男，54岁。诊断：右肺腺癌左肺转移、多发骨转移、右侧胸腔积液伴肺不张，三代靶向药治疗进展。
现病史：年2月因咳嗽、痰中带血检查发现肺癌，于医院查CT示右肺上叶占位34×26毫米，第12胸椎骨转移（IV期）。气管镜病理活检：腺癌，基因检测EGFR_19基因突变。口服靶向药特罗凯治疗15个月。
、7、肺CT：右肺上叶结节较.5.20稍增大，约14*12毫米，新增全身多处骨转移，原胸椎骨转移病灶范围增大，考虑一代靶向药特罗凯耐药，改为三代靶向药泰瑞沙治疗（注意：盲目！），并行腰骶骨放疗20次，加唑来磷酸输液。
.9.2肿瘤标志物：CEA：(小于5），SCC：3.5（小于3。.12.13复查CEA持续升高至.7（0-5）、CA：50.55（0-37），铁蛋白：.92（21.8-.66）
.12.23复查CT：右侧胸腔及叶间裂见积液。
.2.24复查CT：右侧胸腔及叶间裂见积液伴右肺部分不张，较前增多。左肺结节较前增大增多。部分胸椎及肋骨转移，较前大致相仿。血常规：淋巴细胞数：0.7（1.1-3.2），生化全项指标正常。
虽然左肺转移结节较前增多、增大，但因为原发右肺病灶和骨转移病灶同前相仿，所以西医建议（盲目）继续口服三代靶向药泰瑞沙治疗2个月，再复查决定是否更换治疗方案。患者经病友介绍求治于中医协助治疗。
刻下症状：偶有咽痒咳嗽，痰少，咽中有痰感咳不出，气短，下肢无力，小腿酸痛。纳眠可，大便正常，1～2次/日。饮水多，略畏热，无口干苦，无盗汗，无骨转移疼痛。舌暗红苔白，中间裂纹，脉略弱。
下面我们按照三辨的思路谈谈肺腺癌口服奥希替尼耐药后怎么办的问题。
1、辨病：这个病人通过病理已经确定是肺腺癌了，因EGFR-19基因突变，而口服厄洛替尼15个月。根据其瘤体增大、骨转移、胸水，CEA、CA19-9、SF升高，这肯定是耐药了。现在又盲吃奥希替尼。CEA是肺腺癌的特异性标志物，CA19-9、SF升高，说明肝脏也已经受损，有可能肝转移正在进行中。
2、辨体：患者口服厄洛替尼15个月，产生耐药后，西医医生仍让其盲吃奥希替尼。大家应该明白，靶向西药皆属燥药，况且刻下“咽痒咳嗽，痰少”、“舌暗红苔白，中间裂纹。”“气短、下肢无力、脉略弱。”说明该患属于阴虚伴气虚体质。
3、辨证：“察色按脉先辨阴阳，”该患属于肺肾阴虚体质，从脏腑辨证来看，涉及到肺肝肾脾，从五行的生克乘侮来看，金水属于母子关系，骨转移属于母病及子；该患CA19-9、SF升高，高度怀疑肝转移，属金乘木。因此，在处方布局上，要考虑肺肝肾三脏，还要照顾到脾脏。为什么？脾属土，为后天之本，土与金属于母子关系，土能生金。因此，在遣方用药上，要注意培土生金。
4、遣方用药：这是一个进展期的肺癌晚期病人，由于产生了胸腔积液和肝转移、骨转移，因此本着“急则治其标”的原则，首先要利胸水，其次要益肾壮骨保肝。在此基础上，调整其阴虚体质、施以靶向消瘤药物，（肺腺癌若没有经过西医的治疗，属于痰湿体质，因此选择靶向药物应该选择燥湿化痰的生半夏、生南星。而该患已经过靶向药物治疗达15个月之久，已变为阴虚体质，所以，此时不应该再选择南星和半夏了。）同时要顾脾护胃。可用葶苈大枣泻肺汤、护肝五味冲剂、知柏地*汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤、四君子汤加减化裁。复法大方如下：
葶苈子30、桑白皮30、龙葵30、椒目12、柴胡15、垂盆子30、茵陈40、车前草40、五味子20、鳖甲30、生牡蛎60、王不留40、熟地30、山萸肉30、山药30、丹皮15、泽泻25、茯苓40、龟板30、*柏15、狗脊15、骨碎补15、全蝎10、蜈蚣2条、沙参30、麦冬15、天冬15、炙甘草12、*芩15、白英30、山海螺40、苏子20、白芥子25、*参25、白术20、枳实20、厚朴20、鸡内金30、木香12、砂仁6、大枣4枚（刨开）。20剂、一日一剂水煎两次浓缩为毫升，早晚每次毫升口服。（共41味）
对于骨转移，可28天静注一支唑来膦酸注射液,疼痛严重者可采取放射性核素治疗。（静输氯化锶）治疗肿瘤的重要原则之一，是“局部与整体治疗相结合，”对于该病人的右肺14*12毫米瘤块，尽管不大，但是它却是个马蜂窝、是转移的源头。应该使用微创手段消除掉。（象胸腔镜下的微创手术、氩氦冷冻、射频消融等等）
五、关于肺结节5
引起肺结节的原因比较多，感染、炎症、肺部原发肿瘤、转移瘤以及其他良性疾病的表现都可能会出现肺结节。肺结节是指边界清楚、影像不透明、周围为含气肺组织所包绕的单发或多发肺部结节病变，不伴肺不张和肺门增大、胸腔积液等表现。小于30mm叫肺结节，大于30mm叫肺肿块。
有文献报道，肺结节90%以上是良性的，真正恶性的比例只有1.2%；肺部小结节大部分由良性疾病引起，小于6毫米肺结节，是肺癌的概率不到1%；直径在6~8毫米之间的肺结节，肺癌概率在0.5%~2%；直径大于8毫米的肺结节，肺癌概率大于3%。
按照密度分类：分为实性结节和亚实性结节。亚实性结节分为：纯毛（磨）玻璃结节和混合毛（磨）玻璃结节。肺结节分为良性结节和恶性结节。良性肺结节有可能是曾感染肺炎、肺结核以及外伤等痊愈后留下的瘢痕，也有可能是感染或非感染性肉芽肿，以及良性肿瘤。
而恶性肿瘤结节通常具有一些明确的危险因素，45岁以上者，年龄越大，罹患肺部恶性结节的风险越高。肺癌的发生率与吸烟时间及每天的吸烟数量成正比。那么怎样才能确定肺结节是良性或恶性呢？最好让病人做一个肺癌肿标五项。如果有一项高于正常值，就高度怀疑是恶性。最好让患者做微创手术。
下面介绍一位有肺腺癌病史的患者，化疗4周期后，出现肺结节使用纯中药治愈的病例。这个病人，上一次我曾经说过，愚昧无知：不吃靶向药而去化疗的病人。
1、病案王*花，女、52岁，鄂尔多斯人、年3月因患肺腺癌，医院做了胸腔镜手术，基因检测EGFR突变。年2月29号来诊。2月25日CT报告单如下：右肺癌术后新发磨玻璃结节9*6mm，右胸膜肥厚。
刻诊：身体硕胖、面色晄白、脉沉弱、舌胖紫苔薄白。自述不时胸疼，动则气喘。术后因惧怕靶向药物的副作用，没有口服靶向药物。年复诊说手术医生担心靶向药耐药，而建议化疗4个周期。（两次来诊，前后矛盾，说话很不诚实，属愚顽型患者）
1、辨病：2年前，右肺腺癌术后、基因突变，因惧怕靶向药的副作用不口服靶向药而化疗4周期。
2、辨体：气虚阳虚兼血瘀体质。
3、辨证：肺气虚弱、瘀*稽留。
4、处方：小青龙汤、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、三子养亲汤化裁加减。瓜蒌30、薤白20、法半夏25、制南星25、元胡50、桂枝30、干姜25、细辛5、白芍20、五味子20、当归20、赤芍30、川芎15、桃仁20、红花10、枳壳15、桔梗12、柴胡15、川牛膝25、炙甘草10、刺蒺藜30、王不留40、石见穿40、夏枯草30、生牡蛎50、蜈蚣2条、白芥子30、苏子20、炒莱菔子30、女贞子20、菟丝子20、大枣4枚（剖开）20剂。一日一剂水煎两次约毫升，日两次口服。（与吃饭时间相隔1.5小时以上）
年1月22日携带CT报告单来诊：右肺9*6mm磨玻璃结节消失。已不胸疼。唯胸膜肥厚。调整方药20剂继服。
2、病案：吴*慧，女，30岁。年1月7日CT示：右肺中叶内侧段见大小约8.0*7.0mm实性结节，边缘毛糙，不排除占位，建议隔期复查。年1月20日来诊：处方与前基本相同，口服中药30剂。3月5日携带CT报告单来诊：年2月26日CT左肺舌段钙化灶，余肺实质未见异常密度改变或占位征象。家属与本人异常高兴，推荐了5名病人来诊，并非邀请吃饭不可，婉拒。
六、关于十八反与十九畏6
十八反、十九畏习惯上认为是配伍禁忌，并收入《中国药典》，但在古今许多方书中，又可找到大量含十八反、十九畏的方剂。药有相反，其说始见于《神农本草经·序例》，可惜原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者，不能进一步查证。五代时韩保升《蜀本草》指出“相反者十八种”，当为“十八反”说之蓝本。待至金代张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”以及“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药。若干有“反药”的良方，被束之高阁。
处方用“反药”者，首推汉代“医圣”张仲景，在《伤寒杂病论》中没有记载“十八反”用药配伍禁忌。
《金匮要略·痰饮篇》之甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜），甘遂和甘草同用；同书《腹满寒疝宿食病篇》之赤丸（茯苓、细辛、乌头、半夏），乌头与半夏同用。
张仲景虽然是治疗痰饮病之方，但在肿瘤病中，特别是在膈以上的肿瘤属于痰饮所致者，用此方加味治之有一定的疗效。同书《腹满寒疝宿食病篇》赤丸（茯苓、细辛、乌头、半夏）是乌头与半夏同用，在治疗消化道、妇科肿瘤属于寒痰之邪所致者有明显的祛寒通络止痛之效。
唐代有“药王”之称的孙思邈，在其两部《千金方》中，用反药的处方乃多达数十方，如《千金方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。
宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛散二方皆半夏与川乌同用。金代李东垣的散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。元代朱丹溪《脉因证治》莲心散，芫花与甘草同用。明朝朱元璋的第五个儿子朱橚主持编纂的《普济方》的6万多个方剂中，就有首方剂含有“十八反”，首含有“十九畏”，其中还有40首处方既含有“十八反”、同时含有“十九畏”！明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤，海藻与甘草同用（此方后来载入吴谦等编著的《医宗金鉴》中）。
清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疬门亦有用海藻、甘草者。
《本经》中规定栝楼是反乌头的，而在当代中医教科书里也没有将附子等同于乌头，栝楼与附子可以同用，如《中医内科学》五版、七版教材中的胸痹（心痛）阴寒凝滞证，在治疗方药中用栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香，这里就是栝楼与附子同方。
现代中医学家颜德馨说：“超脱十八反，附子半夏同用的妙处。因附子药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳之要药。半夏辛温燥热，祛痰降逆，以开中焦气分之湿结，两药合用，同气相求，具温阳化饮，降逆散结之殊功。”
第一届国医大师朱良春说：“我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。临床70年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参（*参）与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸腔积液、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何*副作用。”朱老最后指出“十八反”之说不能成立，“十九畏”更属无谓。
对于古人的东西，应予批评地吸收，不是凡是古人说的就一定对，古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子（番木鳖）“无*”等皆是。现在应该是为“十八反”平反的时候了！不知医界贤达以为然否？”
建国初期中医科学院的前身中国中医研究所出版了《全国中药成药处方集》，法定药品标准，它所载的个成药药方中，含有十八反的处方45首，含有十九畏的处方首，其中同时含有十八反、十九畏的处方有3首！
“十八反”为何相反？即其相反的道理是什么？古今皆没有一个说法。只能说是古人的实践经验而已，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的怎么有不是实践经验呢？
“十八反”“十九畏”之说，本身就有很多可商榷之处。如人参、苦参、丹参、沙参、玄参等诸参反藜芦，诸参众所周知，其功能性味归经性状主治各异，现代药理研究亦各异，岂能一沾上“参”之名，便皆反藜芦之理？又海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布？再如“十九畏”中人参又忌五灵脂，此句的“忌”字，是谓根本不能同用，“狼*最怕密陀僧”一句的“怕”字，有互畏的关系，本歌诀为七绝律诗，韵律严谨，但未料到一部分药物由此遭受到拘禁，如“人参又忌五灵脂”，近代有人将五灵脂与人参同用，却能补气行气活血。从本句的“忌”字涵义讲，看出药物的单向性。“官桂善能调冷气，如逢石脂便相欺”，本句的“欺”字，在表面上看，可理解为“相互欺负”，实际上也表明了药物的单向性，但在治疗上，因肿瘤病出现虚寒性腹泻时，用之则能温阳固涩的作用。
“十八反”的三组药中，芫花、大戟、乌头、藜芦皆为有剧*的药物，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍；藜芦不与诸参、辛、芍等配伍；乌头（包括附子）不与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨配伍，都会因剂量过大，煎煮不当，服药过多，或患者体弱不支，而出现中*，甚至可致死亡。因此，古人“十八反”之说，很可能是在这种情况下作出来的错误判断。
北京中医药大学博士生导师*金昶教授对十八反。十九畏做了如下总结，现在发出来供大家参考。
人参与藜芦同用：益气生津，补而不敛。
沙参与藜芦同用：养阴润肺，生津润燥，逐饮。
丹参与藜芦同用：清心除烦、化瘀生肌、去陈生新。
玄参与藜芦同用：养阴生津、解*利咽喉。
苦参与藜芦同用：清热利湿、祛风止痒、治下痢、痈疡。
白芍与藜芦同用：柔肝止痛、收散无碍，治疗肝癌*疸，自汗、盗汗。
细辛与藜芦同用：祛风散寒、通窍治痹、温肺逐饮。
乌头与白芨同用：温经散寒、活血止血、止痛。
乌头与半夏同用：温经通络、燥湿化痰、降逆止呕、消结软坚。（注：外用宜生，内服宜炮制）
乌头与瓜蒌同用：祛痰化饮、通经散结、消肿除痹。
乌头与贝母同用：温经止痛、开郁散结、清热利湿、开扣结合、祛痰化饮、止咳平喘。
乌头与白蔹同用：寒热并用、阴阳互根、以寒制热、寒热平衡、气血和缓，特别对晚期肿瘤出现寒热并存之溃烂者。
甘草与海藻同用：消痰软坚、清热利湿、清利咽喉、止咳平喘。
甘草与芫花同用：祛痰除饮、止咳平喘、开胸顺气，增强胃肠之蠕动。
甘草与大戟同用：顺气开郁、泻水逐饮、止咳平喘，苦不伤胃。
甘草与甘遂同用：润肠通便、利小便，祛痰逐饮。
我认为：十八反、十九畏不能绝对禁忌，但这毕竟是古代医者总结出来的东西，尤其是涉及到有*的中药一定要谨慎从事。我们在临床中使用，一是要把握“有斯症用斯药，当用则用。”的原则，二是应该从小量开始。我在临床中，遇到肿瘤淋巴转移或甲状腺肿大者，大胆使用海藻和甘草，无不良反应。冷泻者桂枝与赤石脂也同时使用。温阳降逆制附片与姜半夏同时应用，没有出现事故，希望各位在临床中既要大胆、又要谨慎探索使用。
好了，今晚就啰嗦到这儿，下周见。谢谢！
仅供群内学习
请勿向外传播
段汝钦年3月17日讲于“授课群”
弟子王*杰整理
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