今天我给大家分享的主题是肺纤维化合并肺气肿综合征(CPFE)。CPFE包括两个方面,一个是吸烟相关肺纤维化合并肺气肿综合征,另外一个是结缔组织疾病相关肺纤维化合并肺气肿综合征。
吸烟相关肺纤维化合并肺气肿综合征(smoking-associatedCPFE)
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CPFE病因和发病机制
首先,吸烟是CPFE的主要病因。98%的CPFE患者有吸烟史。
其它因素:①职业环境因素:接触矿物粉尘(如石棉肺、矽肺)患者和过敏性肺炎(农民肺)患者,及轮胎工业的工人。②自身免疫因素:结缔组织疾病,如类风湿关节炎、系统性硬化和显微镜下多血管炎,混合型结缔组织病、干燥综合征和皮肌炎。CPFE血浆抗核抗体增高比IPF更常见,部分患者伴有血p-ANCA阳性。③遗传因素。
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CPFE临床特点
90%的CPFE患者为男性,发病年龄为60~70岁,绝大部分(98%)CPFE患者有吸烟史,多为重度吸烟者。
呼吸困难是最常见和最突出的症状,近半数病人有咳嗽,可伴咳痰,包括虚弱、胸痛和喘息等其他症状。在体征上,肺底可闻及Velcro啰音,40%左右患者可见杵状指。
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CPFE影像学
高分辨CT(HRCT)对诊断CPFE是必需的,HRCT同时存在上肺野为主的肺气肿和下肺野为主的纤维化病变。
肺气肿特点:41%~97%为小叶中心性肺气肿,54.2%~93%为旁间隔肺气肿,部分有肺大泡。旁间隔肺气肿很常见。
CPFE肺间质病变特点:肺外周和下肺为主的网格影,蜂窝肺,牵张性支气管扩张等。
约半数患者HRCT符合典型IPF,1/3患者HRCT提示可能为IPF或纤维化型非特异性间质性肺炎(NSIP),有少部分间质病变难以分类。
部分患者有磨玻璃影,病理为脱屑性间质性肺炎(DIP)。
这是一张典型的CPFE患者的影像学表现:胸片:双上肺肺气肿,双下肺网格影,右下肺动脉增宽和肺动脉段突出;
胸部CT:双上肺肺气肿;双下肺网格影和间质纤维化。
这一张是患者高分辨CT(HRCT)表现:
(a)肺上叶中心型肺气肿,显示叶间隔增厚;(b)肺中带显示中心性肺气肿和纤维化混合;(c)肺下部显示普通间质性肺炎类型,伴有牵拉型支气管扩张和蜂窝肺,叠加有磨玻璃样改变。
这是一个典型病例:
男性,吸烟,CPFE综合征,CT示旁间隔气肿:(a)肺中野显示旁间隔气肿,叶间裂轻度增厚;(b)肺下叶显示纤维样改变伴有蜂窝肺形成和牵拉性支气管扩张,主要发生在右下肺叶。
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CPFE肺功能特点
CPFE病理生理不同于单纯慢阻肺/肺气肿或IPF,其肺容积相对正常或轻度异常,仅20%患者肺总量(TLC)降低(平均值为64%~98%);
无或有轻度气道阻塞,仅50%患者FEV1/FVC70%,FEV1/FVC平均值为65%~91%;
弥散障碍是最重要的一个方面,它常见而显著,97%患者一氧化碳弥散量(DLco)降低(平均值24%~65%)。肺功能特点为弥散功能显著下降,与气道阻塞程度和肺容量不成比例,部分患者可表现为单纯弥散障碍。
肺气肿所致的过度充气与纤维化两者所致的肺容积下降互相抵消,表现为肺容积相对正常、气道阻塞不明细,肺纤维化有助于维持气道开放,同时,两者相互叠加的缘故致使弥散功能显著下降。
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CPFE诊断
CPFE诊断尚无一致意见,诊断需胸部HRCT联合病理学,包括肺气肿和肺纤维化共存情况。
Cottin诊断标准,根据HRCT,包括两方面:①肺气肿:定义为边界清楚的低密度影,无壁或者薄壁(1mm),或者肺大泡(直径1cm),病变以上肺野为主;②肺纤维化:肺外周和下肺野为主的网格影,蜂窝肺,肺组织结构破坏、牵张性支气管扩张;可以有局部、少许磨玻璃影和/或实变影。
多数患者HRCT符合IPF,但IPF不是诊断CPFE必要条件。
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CPFE合并症
1、肺动脉高压
这是CPFE最重要的合并症,同IPF和慢阻肺相比,CPFE肺动脉高压发生率更高、程度更重,并且有肺动脉高压的CPFE患者预后更差。47%患者诊断时即有肺动脉高压,心脏超声测量的肺动脉收缩压为48±19mmHg、右心导管测定的平均肺动脉压力为40±9mmHg。
2、肺癌CPFE增加了肺癌的发病,发生率为42%,明显高于单纯肺气肿、肺纤维化的肺癌发病率。
由于合并肺癌,其死亡率显著高于IPF,其生存率较肺气肿合并肺癌的更低。
CPFE中慢性肺损伤可能会对肺癌的进展产生影响,这与吸烟、肺气肿和肺纤维化的三重效应相关。
此外,癌基因易感性可能也与CPFE综合征相关。
这是吸烟相关CPFE综合征合并非小细胞肺癌(鳞癌):
右下肺毛刺样肿块,临近有蜂窝样病变和网状阴影
肺基底部厚壁囊性阴影和囊性病变
3、急性肺损伤
CPFE增加外科肺切除术后急性肺损伤的风险,肺叶切除后易发生ARDS。
与单纯肺气肿相比,CPFE患者在肺减容手术后,其胸腔引流时间延长,住院时间增加。
易产生化疗后的肺损伤。CPFE合并肺癌患者19.8%在治疗中发展为严重急性肺损伤,其治疗措施包括手术、放疗和化疗。
提示CPFE对急性肺损伤的易感性较高,对于这些患者,应在外科手术前或相应治疗前充分评估其急性肺损伤的风险。
合并症和并发症的发生率:
(从上至下分别为肺动脉高压、呼吸系统感染、心血管疾病、慢阻肺急性加重、IPF急性加重、癌症、血栓栓塞性疾病)
图解:吸烟相关的CPFE自然病程
结缔组织疾病相关肺纤维化合并肺气肿综合征(CTD-associatedCPFE,CTD-CPFE)
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结缔组织疾病(CTD)
相关性CPFE的发生率
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CTD相关CPFE综合征
CPFE综合征实际上可发生在任何结缔组织疾病中,与存在的系统性疾病或抗体的类型无明显的关系。主要基础疾病是类风湿关节炎和系统性硬化。
类风湿关节炎患者如吸烟,则易发生肺气肿;系统性硬化症是肺气肿发生的重要原因,CT发现8.4%的系统性硬化症患者合并肺气肿。
CPFE可见于多发性肌炎、混合结缔组织疾病和重迭结缔组织疾病,也可发生在间质性肺炎伴随自身免疫性疾病的患者,即:ILD伴随未分化结缔组织疾病,或ILD伴随自身免疫特征的疾病,ILD伴随肺部优势结缔组织疾病等。临床提示结缔组织疾病,但不能满足结缔组织疾病任何诊断标准时-间质性肺炎伴自身免疫特征:「interstitialpneumoniawithautoimmunefeatures」(IPAF)。
CPFE综合征也可能发生在系统性血管炎,尤其是显微镜下多血管炎(MPA)。
如果一位患者既往无吸烟史者又诊断了CPFE,应怀疑结缔组织疾病的可能性。
患者,类风湿关节炎,合并CPFE:AB,肺上野旁间隔肺气肿;C,肺基底部厚壁囊性病变和网状阴影;D,肺基底部网状阴影。
女性,28岁,患有严重的系统性硬化症,anti-Ul-RNP自身抗体显著升高。曾经有5年吸烟史,(a)上叶示小叶中心性肺气肿和旁间隔气肿。(b)肺下带显示非特异性间质肺炎和网状阴影、磨玻璃样改变和牵拉性支气管扩张。
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CPFE的治疗
CPFE缺乏有效治疗手段。首先戒烟,糖皮质激素和免疫抑制剂效果不佳,对HRCT符合IPF或终末期肺纤维化患者,不宜使用免疫抑制剂。
影像学磨玻璃改变,提示非UIP病理类型,或合并结缔组织疾病,试用免疫抑制治疗,需谨慎、个体化。如果考虑NSIP,糖皮质激素+硫唑嘌呤是可以使用的。
支气管扩张剂效果不佳,但酌情试用。目前最新研究,抗纤维化药物吡非尼酮和尼达尼布(nintebanib)可试用。
低氧和肺动脉高压患者给予氧疗和支持治疗。
终末期患者考虑肺移植,由于合并症和年龄,常常受限。
最重要的一个问题,我们刚提到了,CPFE患者容易合并肺动脉高压,有人可能会想到用治疗特发性肺动脉高压的药物来进行尝试治疗,实际上CPFE合并肺动脉高压时,不推荐使用内皮素受体拮抗剂(如安立生坦),CPFE是应用特发性肺动脉高压的药物的反指针!大家可以去查询肺动脉高压相关指南。
专家介绍
蔡柏蔷
教授,现任中国协和医院呼吸内科教授,主任医师,博士研究生导师。医院呼吸内科副主任、主任,中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组副组长。中国医学科学院学报编委,基础与临床杂志编委。
本文由《呼吸界》编辑Jerry整理、排版,感谢蔡柏蔷教授的审阅修改!
本文完
排版:Jerry
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