54岁男性主因左侧胸痛3天入院。其病史有显著的高脂血症，正在接受饮食和他汀治疗。病人否认吸烟饮酒史。体格检查未见明显异常。病人被诊断为表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的肺腺癌，并且转移至T2-T4水平。我们对他采用了放疗和地塞米松治疗，继之给予口服吉非替尼。
在随后的几周中，病人发生迟缓性截瘫，下肢大部分肌肉肌力MRC分级3/5级，上肢肌力正常（MRC分级5/5级）。腱反射双侧对称，下肢减弱（+），上肢正常（++）。跖反射呈屈曲反应。感觉检查显示T4水平以下针刺觉减退。颅神经检查未见明显异常。病人被诊断为T2-T4病理性骨折引起脊髓压迫。我们给他进行了T2-T4椎板切除术、T3-T4椎骨切除术和硬膜外肿瘤切除术。康复治疗后病人肌力部分恢复（下肢肌肉最大肌力：MRC分级4/5级，上肢：MRC分级5/5级）。
大约术后2周，病人在3天时间内发生了快速进展的严重的四肢瘫痪，并且伴有进行性呼吸困难。我们对他进行了气管插管；因为呼吸窘迫，将他转至重症监护病房。病人始终是清醒的，并且没有明显的颅神经功能障碍。神经系统检查显示明显的四肢迟缓性瘫痪（下肢所有测试肌肉最大肌力：MRC分级1/5级，上肢所有测试肌肉最大肌力：MRC分级2/5级），合并弥漫的反射消失和跖反射中性反应。
思考问题：1.你的鉴别诊断是什么？
2.你会建议什么辅助检查？
第二部分对于快速进展的四肢瘫痪，临床医师在神经系统不同水平周密地考虑了神经功能缺损，从长的运动和感觉传导束到脊神经根、周围神经、神经肌肉接头和肌肉。非锥体束分布的无力、缺少其它幕上神经功能受累和颅神经正常不支持脊髓以上定位。合理的病因鉴别诊断应该包括：（1）脊柱肿瘤进展累及C5以上；（2）软脊膜肿瘤转移；（3）继发于前驱感染、副肿瘤疾病或肿瘤化疗的格林巴利综合征（急性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病[AIDP]）（4）副肿瘤性神经肌肉接头疾病，例如Lambert-Eaton肌无力综合征；（5）激素或者他汀诱发的肌病。另外值得一提的是引起无力伴随反射减低或消失的代谢性因素，这包括电解质紊乱（例如高钾血症，高镁血症）[1]。
临床医师应该首先考虑实验室和脊柱影像检查，然后进行脑脊液分析和电生理检查。事实上，最初进行的血液检查（亦即全血细胞计数、电解质浓度、磷酸肌酸激酶、肌酐和肝功能）是正常的，MRI未见脊柱转移瘤进展证据（图1）。脑脊液分析显示细胞计数和分类、生化、感染谱和细胞学未见异常。值得一提的是，脑脊液取自肿瘤诊断9周以后，并且距发生四肢瘫痪仅有3天。电生理检查显示：（1）正中神经、尺神经、胫神经的复合肌肉动作电位（CMAP）的波幅显著降低、远端潜伏期延长及传导速度减慢；（2）同侧尺神经在肘下和上臂段存在传导阻滞；（3）同侧的腓神经在趾短伸肌未记录到反应电位，在胫前肌未记录到CMAP的波幅显著降低及有明显的传导阻滞；（4）同侧正中神经及尺神经的F波未引出；（5）同侧正中神经和尺神经感觉神经动作电位消失；（6）在同侧的胫骨肌、比目鱼肌及第一骨间背侧肌针电极检测可见明确的失神经电位，而同侧股内侧肌和旋前圆肌相对保留。
思考问题1.你目前如何理解？
2.下一步如何处理？
图1颈椎和上胸椎MRI
矢状位T1WI（A）和T2WI（B-D）MRI显示T2-T4水平转移瘤浸润椎体并压迫脊髓。相较于最初的MRI（未提供），病灶无明显变化。
SECTION3第三部分电生理检查显示长度依赖性、节段性、脱髓鞘为主的多发性神经病，这提示AIDP。这个病人否认前驱感染病史。包括抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗CASPR2和抗LGI1抗体在内的副肿瘤抗体谱是阴性的。病人服用了吉非替尼。
考虑诊断AIDP，我们给予了静脉输注丙种球蛋白治疗（1克/天，共2天）。在接下来的4周中，病人运动功能有了相当的恢复（下肢最大肌力：MRC分级2/5，上肢大部分肌肉肌力：MRC分级4+/5），上肢腱反射也有部分恢复。他最后被转至康复中心。
思考问题：1.你还能想到其它什么神经系统并发症？
2.对这些并发症你将如何处理？
SECTION4第四部分除了感觉运动神经功能障碍，高位胸髓或颈髓损伤（T6或以上）病人还可由于失去上位交感神经控制发生心血管并发症。此外，这个病人诊断为AIDP，这也可以影响感觉、运动和自主神经系统。
这个病人最初血压不稳定，总体趋向低血压，但频发阵发性高血压（图2A）。其临床和实验室发现均不支持休克。尽管较低的静息血压可见于高位胸髓压迫或AIDP病人，阵发性高血压是自主神经反射异常的特点，这常发生于严重的颈髓或高位胸髓损伤病人。我们探查了引起脊髓损伤平面以下自主神经反射异常的可能诱因。腹部CT显示肠道积粪（图2B）。病人血压在肠道积粪解决之后恢复平稳（图2C）。
图2血压和心率变化
肠道积粪治疗前（A）和治疗后（C）24小时内每小时血压和心率变化；可见以阵发性高血压为特点的自主神经反射异常（A）。轴位和冠状位腹部CT显示降结肠和直肠积粪（B）。
DISCUSSION讨论本病例描述了肺癌可能的神经系统并发症：转移性脊髓压迫（MSCC）和AIDP。这两种情况都可以引起感觉、运动和自主神经功能障碍。
据估计癌症病人中MSCC的发生率为0.23%~0.36%[2,3]。其中肺癌、前列腺癌和乳腺癌占了将近2/3[2]。直至20世纪90年代，采用皮质类固醇激素和放疗等非手术治疗都是MSCC的标准治疗方案。年一项随机临床试验展示了对单个部位MSCC病人进行直接减压手术切除继之放疗治疗的益处[4]。相较于单纯进行放疗，这些益处包括：更长的存活时间，更高的生活质量（避免长期卧床和二便失禁）和疼痛症状减轻[4]。尽管采用手术联合保守治疗很有可能增加健康护理费用，在做治疗决定之前我们也应该从关爱病人角度考虑它的益处[5]。尽管有专家广泛推荐采用手术联合保守治疗方案，如何处理多水平MSCC尚未达成共识。最新的Cochrane综述指出减压手术联合放疗可能对符合下列条件的65岁以下成人有益：存在放疗预后不佳的危险因素，单个部位压迫，截瘫48小时以内和预期存活时间超过6个月。考虑到这个病人存在多水平的脊椎肿瘤转移且入院时没有神经功能缺损，多学科团队建议采用放疗和皮质类固醇激素并继之化疗的治疗方案。
在创伤引起严重的颈段或上胸段脊髓损伤的病人中，失去上位交感神经控制所可能导致的临床结果已可被很好地识别[6,7]。除了较低的静息血压和直立性低血压之外，具体病人还常见阵发性高血压，这与很多自主神经症状和体征相关（亦即自主神经反射异常）[6,7]。对自主神经反射异常发生的管理包括心血管监护，采取坐位，放松衣物或束缚装置，和寻找诸如压疮、尿路并发症及其它腹部疾病等可能的诱因[6]。仅在病人收缩压持续升高≥mmHg时才推荐进行药物治疗。尽管自主神经反射异常可能引起严重的并发症（例如视网膜脱离，后部可逆性脑病综合征，癫痫发作，卒中和死亡），研究表明这个疾病实体并不为病人、照顾人员和医护人员所熟知[6]。
AIDP也被认为是引起感觉、运动和自主神经功能障碍的原因之一。在静脉输注丙种球蛋白治疗之后，这个病人神经功能明显好转。尽管仅有总计1%的癌症病人合并明确的副肿瘤性疾病，神经科医师在对确诊或可疑恶性肿瘤病人进行评估时应高度警惕副肿瘤综合征[8]。此外，在诊断副肿瘤性疾病之前，我们应该排除脑膜疾病、凝血障碍、肿瘤转移、中*、代谢性疾病和化疗诱导等因素[8,9]。尽管对于可疑的副肿瘤综合征抗体阳性具有诊断意义，大约20%的中枢神经系统副肿瘤综合征和大多数周围神经系统副肿瘤综合征抗体阴性[8~10]。我们建议对累及中枢神经系统、神经根和脊神经节的可疑的副肿瘤综合征病例进行脑脊液分析。其中有90%存在脑脊液炎性改变，这包括：淋巴细胞计数升高，寡克隆区带，和/或总蛋白升高；尽管其敏感性随时间下降。仅有7%脑脊液是正常的[8]。
这个病例强调我们应该更熟悉脊柱转移性肺癌病人可能的继发并发症。我们应该尽可能采用“一元论”，但也不尽然。类似的如HIV的神经系统表现，简化其定位和诊断并不总是合理的。早期识别和治疗癌症相关AIDP可以预防这种可能可逆疾病的严重后果。及时诊断阵发性自主神经反射异常可以预防这种威胁生命疾病的并发症。
编辑：李会琪
相关文献阅读??：(中英)临床推理：儿童期松果体母细胞瘤治疗后引起左侧轻偏瘫，共济失调和视神经炎一例--徐志强
??：（译文）临床推理：儿童期松果体母细胞瘤治疗后引起左侧轻偏瘫，共济失调和视神经炎一例--徐志强
??：(译文)临床推理：一种良性但潜在威胁生命的头痛--刘学文译
??：（中英）临床推理：一种良性但潜在威胁生命的头痛--刘学文译
??：（译文）临床推理：既往健康青年女性，眼球突出、头痛及发热--管昭锐
??：临床推理：既往健康青年女性，眼球突出、头痛及发热--管昭锐译
??：临床推理：52岁、男性、复视及共济失调(中英)
??：临床推理：2岁幼童突发弛缓性瘫痪（中英）--郭思华译
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇