PAIN()–
通讯作者MorenaShkodra
PalliativeCare,PainTherapyandRehabilitationUnit,FondazioneIRCCSIstitutoNazionaledeiTumori,Milano,Italy,bUniversityofOslo,Oslo,Norway,cDepartmentofOncology,OsloUniversityHospital,Oslo,Norway摘要介绍
神经病理性癌痛Neuropathiccancerpain(NcP)，往往对治疗的反应较差，但至今仍缺乏针对癌痛当中神经病理性疼痛的临床诊断标准。
本文是一项前瞻性观察研究，纳入了门诊的癌症患者，比较了NcP评估的不同方法。
神经病理性癌痛，特指与肿瘤有关的神经病理痛。
方法
NcP3步评估：
DN4量表
缓和医疗医师临床印象（包括病因和疼痛症状）
根据IASP的NcP标准进行的回顾性临床分类
结果
例患者，按上述3步评估，存在NcP的比率分别为20%、36.9%、和28.6%
DN4量表与回顾分类稍一致；但发现大概率不一致的，在于深部软组织浸润、还有里急后重相关的疼痛。
临床医生之间的意见存在明显不一致，导致不同的NcP诊断，更加提示临床标准的缺乏。
结论
根据病因和症状进行严密的诊断，解释疼痛发生的原因；
特别针对癌痛的具体情况，制定标准化的诊断原则，以及疼痛特征谱的评估，能够改进对NcP的临床分类。
肿瘤进展引起的疼痛，仍然是一个重要的临床问题，高达25%的患者感到镇痛不足。尤其是癌症引起的神经病理性疼痛（NcP），占到癌症引起疼痛的20%
NcP是癌症进展直接引起的疼痛，这与癌症治疗后的神经病理性疼痛不同。是伤害性疼痛与神经病理性疼痛共存的一种形式。
然而NcP缺乏标准化的评估方法
2.方法2.1实验设计和患者入组
年5月至年6月，米兰国家癌症研究所缓和医疗疼痛门诊的患者接受了标准化临床评估。
如果患者年龄超过18岁，被诊断为实体瘤、局部晚期肿瘤或转移性肿瘤，预期寿命为1个月或更长，在过去24小时内经历癌症疼痛，0-10数字评分量表（NRS）≥4，并且已经接受或需要开始接受阿片类药物治疗，阿片用药符合条件世界卫生组织阶梯的第三步（吗啡、羟考酮、芬太尼或丁丙诺啡）。
排除标准如下：存在可能影响患者意识状态和认知能力的精神疾病；最近2周内正在进行或计划在入组后4周内进行放疗；存在中重度肾功能衰竭（血浆肌酐1.5mg/mL，肌酐清除率60ml/min）；使用可能干扰阿片类药物。
过去24小时内的平均和最严重疼痛强度采用意大利简明疼痛量表（简表）中的0-10NRSs进行评估。
DN4采用意大利版本，包括面试问题和客观考试。4分或以上被认为是神经性疼痛的表现。这次面试由7个口头疼痛描述词组成（灼热、冷痛、电击、刺痛、针刺、麻木和瘙痒），由一名独立研究人员进行
主诊医师完成DN4的客观部分（评估感觉异常的3个项目：针刺、触觉减退和轻触疼痛），并记录疼痛部位、爆发痛以及疼痛的治疗。之后，主治医师必须根据患者所述的疼痛特征和体征，并在客观评估和诊断测试期间使用由4个主要类别组成的编码列表进行评估，确定一个或多个最能描述患者所报告疼痛的疼痛综合征：骨痛，内脏痛、软组织损伤引起的疼痛和神经组织损伤引起的疼痛。
如果出现一种以上的疼痛，评估的重点是疼痛的程度。根据疾病特征、疼痛的临床病史、对患者的仔细体格检查和可用的诊断测试，主治医师还必须将疼痛病理生理学分为伤害性、神经性或混合性（神经病性和伤害性）。这一级别的NcP诊断是由主治医生根据他们的临床经验进行的。
基于NeuPSIG标准的疼痛病理生理学回顾性临床分类由3名疼痛和姑息治疗医师组成的专家委员会进行。
标准如下：
1.有相关的神经病变和病史；
2.疼痛符合解剖上神经的分布；
3.在相应的解剖区域引起患者的疼痛；
4.诊断性治疗确定躯体感受的节段，可以解释患者的疼痛
根据上述标准，神经病理性疼痛确定为三个水平：可疑的、可能的和确定的。可能与确定的归为NcP.
从年5月到年6月，共有名患者参与研究，名女性和名男性，平均年龄63.4岁。表1报告了研究样本的人口统计学和临床特征。大约94%的患者有转移性疾病，最常见的诊断是乳腺癌（18.9%）和肺癌（15.4%）。
疼痛特征见表2；过去24小时内平均和最严重疼痛强度的平均值分别为5.4和6.9（0-10NRS）。该组平均疼痛持续时间为12个月，范围为5.9。大多数（86%）的登记患者已经接受了世卫组织第三阶梯阿片类药物，其中约87%的患者还接受了用于镇痛目的的辅助药物，主要是类固醇（43.7%）、双膦酸盐（28.9%）、抗惊厥药（28.6%）和非甾体抗炎药（13.4%）。
表3列出了出现的疼痛综合征。大约53%的患者有骨痛症状，其中椎骨和骶骨疼痛（32.6%）和骨盆疼痛（12.9%）是最常见的症状。33%的患者有内脏疼痛，其中最常见的是无栓塞的内脏综合征（21.2%）。约25%的患者因软组织损伤而疼痛，最常见的症状为胸腹肌和筋膜浸润（7.4%）以及胸膜浸润（5.7%）。20%的患者有神经组织损伤引起的疼痛，四肢软组织或骨肿瘤引起的周围神经损伤（6.3%）是最常见的疼痛综合征。
基于疼痛分类评估了例患者，其中例（57.4%）无NcP，85例（24.3%）有NcP。总的来说，专家委员会对39名患者进行了回顾性重新分类。8例（2.3%）从无NcP改为有NcP。31例（8.9%）患者从有NcP转为无NcP。名登记患者中有25名（7.1%）由于临床记录中的信息不完整，无法进行回顾性临床分类。因此，在名患者中，可以进行回顾性临床分类，其疼痛类型与临床经验的总体一致性为88%（名患者中有名患者）。
43例（13.2%）回顾性临床分型为NcP阳性，但DN4低于阈值，仅8例（2.5%）为阴性。
为了研究前43名患者不一致的潜在原因，采用特定疼痛综合征不一致的百分比（DN4低于阈值vs临床评估阳性）
受软组织或神经组织损伤而疼痛的患者，尤其是直肠和直肠周围组织浸润或四肢肌肉和筋膜浸润等综合征，疼痛患者表现出更高的不一致性。
4.总结ThehighheterogeneityofcancerpainmakesastandardizedapproachfortheassessmentofNcPessentialtoimprovetheresultsoftreatmentandfutureclinicalandpreclinicalstudies.
Fromtheresultsobtainedinthisstudy,weproposeastandardizedchecklistapproachtorecognizecancerpainetiologyandsyndromes.Thisfirstetiologicalinformationobtainedbysyndromeidentification,