类肺炎性胸腔积液
大纲
（1）病因和发病机制
（2）临床表现和分类
（3）实验室检查
（4）诊断与鉴别诊断
（5）治疗
01病因和发病机制常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。其他的病因包括气胸行胸腔穿刺术或胸腔插管引流术后的并发症，食管穿孔，邻近部位的化脓性感染直接侵蚀、穿破或通过淋巴引流累及胸膜腔，以及支气管胸膜瘘等。
任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。
02临床表现和分类(一)临床表现急性起病，发热寒战、胸痛、咳嗽、咳痰和血白细胞增高,有肺部炎症和积液的体征。
(二)分类
1.Light分类法：1类：无意义的胸腔积液；2类：典型的类肺炎性胸腔积液；3类：边缘性复杂性类肺炎性胸腔积液；4类：单纯性复杂性类肺炎性胸腔积液；5类：复合性复杂性类肺炎性胸腔积液；6类：单纯性脓胸；7类：复合性脓胸。
2.ACCP分类法：1类：胸腔积液为少量游离积液；2类：胸腔积液为小至中量游离积液；3类：胸腔积液符合以下三项指标中的至少一项。①胸腔积液量1/2单侧胸腔，胸腔积液为包裹性,或伴壁层胸膜增厚；②胸腔积液培养和革兰氏染色阳性；③胸腔积液pH7.20，或胸腔积液葡萄糖3.3mmol/L。4类：胸腔积液为脓液。
03实验室检查胸腔积液早期为无菌性浆液性渗出，pH7.30，葡萄糖3.3mmo/L，LDHU/L，细胞分类以多形核细胞为主。随病情加重，展为典型类肺炎性胸腔积液,表现为脓性生渗出,pH7.10，LDHU/L，中性粒细胞总数在10X10?/L以上，此时胸腔积液涂片革兰氏染色或细菌培养可阳性。
04诊断与鉴别诊断根据临床症状、体征和胸部x线检查诊断确定肺部炎症，对每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在。该病须与胸膜疾病、肺脓肿、肺癌合并感染相鉴别。
05治疗(一)抗生素选择
所有类肺炎性胸腔积液患者均给抗生素治疗。初始的抗生素选择主要基于肺炎是医院获得性肺炎，以及患者病情的严重程度；另一方面需要考虑抗生素透入胸腔积液的能力。
(二)胸腔积液的处理
1.临床观察。
2.治疗性胸腔穿刺。
3.胸腔插管引流。
4.胸腔内注人纤溶药物。
5.电视辅助胸腔镜手术。
6.胸膜剥脱术。
7.开窗引流。
恶性胸腔积液
大纲
（1）病因和发病机制
（2）临床表现
（3）实验室检查
（4）诊断与鉴别诊断
（5）治疗
01病因和发病机制恶性胸腔积液病因中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是最常见于的三大原因,其他卵巢癌胸膜转移、肉瘤、胃肠道肿瘤、和泌尿生殖系统肿瘤也可引起恶性胸腔积液。
发病机制是胸膜的通透性增高。
02临床表现最常见的症状是呼吸困难、胸部钝痛、体重减轻、全身乏力、食欲缺乏。恶性胸膜间皮瘤患者胸痛通常较严重，呈酸痛感，难以控制。患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴气管、纵隔向健侧移位。
03实验室检查外观为血性或*色浑浊状，大多为渗出液,少数为漏出液。胸腔积液肿瘤标志物检查常为阳性，ADA常小于40U/L。在恶性胸腔积液患者中,大约60%患者第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样则阳性率可达90%。
04诊断与鉴别诊断诊断应结古合病史体格检查及相应的实验室检查。40岁以上患者出现无发热的血性胸腔积液,或原发癌已明确的患者;并有血性渗出液，或增长速度快的胸腔积液时，应高度疑诊为恶性胸腔积液。只有在胸腔积液或胸膜组织活检中发现恶性肿瘤细胞,才能明确诊断。
须与心源性胸腔积液、结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液相鉴别。
05治疗1.全身化疗。
2.胸膜腔内化疗。
3.纵隔放射治疗。
4.留置胸腔导管引流。
5.化学性胸膜粘连术。
6.其他治疗：症状治疔、胸-腹腔分流术、胸膜切除术等。
7.恶性胸膜间皮瘤的治疗：手术治疗、放射治疗及化疗仅能起到有限的延长生存期或改善生存质量的姑息作用。
其他原因胸腔积液
大纲
（1）结缔组织病
（2）乳糜胸
（3）漏出液性质的胸腔积液
01结缔组织病1.类风湿胸膜炎：类风湿关节炎有时会累及胸膜,绝大多数是男性患者,表现为胸痛和发热，合并胸腔积液时有呼吸困难，胸腔积液的特征性是葡萄糖10~30mgldh=""U/L,pH7.20,且rf的效价1：。
2.狼疮性胸腔积液：系统性红班狼疮或药物性狼疮患者合并胸腔积液，表现为胸痛、发热，治疗与类风湿胸腔积液相反，SLE引发的胸腔积液对糖皮质激素很敏感。
02乳糜胸乳糜胸的特点为胸腔积液中含有大量甘油三酯，淋巴细胞比例增加。最常见原因为创伤和淋巴瘤造成胸导管破裂。下胸段胸导管破裂常表现为左侧胸腔积液，上胸部胸导管破裂常表现为右侧胸腔积液。治疗包括处理原发病，保守治疗,胸膜固定以及手术结扎胸导管等。
03漏出液性质的胸腔积液心源性疾病所致胸腔积液是漏出液中最常见的病因。80%为双侧胸腔积液，左心衰竭是胸腔积液发生的主要原因。心力衰竭所致的胸腔积液经利尿治疗后可表现为渗出液的特征(蛋白水平增加)。通过控制原发病可以对胸腔积液进行有效的治疗。
肾病综合征的胸腔积液发生率很高,通常是双侧性的胸腔积液。治疗主要是通过减少尿蛋白的排出而提高血浆蛋白的水平。
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