颈动脉系的夹层动脉病（cervicocerebralarterialdissections，CAD）是青年脑卒中的常见原因之一，脑卒中患者中约占20%的患病率，其中颈内动脉夹层动脉病（internalcarotidarterydissection，ICAD）占70%-80%，椎动脉夹层动脉病占15%。ICAD定义为由于各种原因导致的颈部动脉血管壁内膜撕裂，从而使血液进入动脉壁，导致血管壁血肿或动脉瘤样扩张。虽然ICAD是一种少见的临床疾病，且表现通常是良性的，但ICAD作为青年脑卒中的常见原因之一，发病率以2.6-2.9/呈逐年增长。感染、季节、创伤、结缔组织异常等许多因素均与ICAD发病相关，文中就ICAD的流行病学、病理生理、治疗及预后研究进行综述。
ICAD的危险因素
ICAD发生在性别方面无明显差异，但总体而言，ICAD的发生年龄女性比男性小5岁。Paciaroni等研究发现季节性因素作为环境因素是导致ICAD发生的一个危险因素，对例CAD患者进行分析发现冬季是ICAD的发病高峰季节。传统的血管危险因素（如高血压病、肥胖症、高胆固醇水平等）在CAD患者的比例远远低于非CAD导致的青年脑卒中患者。也有研究报道高同型半胱氨酸血症（hyperhomocystinemia，Hhcy）是引起ICAD的另一个危险因素，此外，偏头痛，被视为ICAD发生的一个风险因素。
有研究已经提出了近期感染史也是可能的诱发因素，这可以部分解释ICAD发病率的季节性变化。Dittrch等发现结缔组织病在ICAD患者的发病率较非ICAD低。近期的颈椎外伤史是众所周知的、主要的和已被确定的危险因素，同时已发现人工颈椎的手法治疗可能会导致CAD。有研究报道ICAM-1，COL3A1和MTHFRT相关基因也参与ICAD的发生发展，但其具体机制还在进一步研究中。ICAD综合相关危险因素见表1。
ICAD的临床特点和影像学表现
ICAD的临床表现取决于受累的血管。ICAD发病初期症状通常表现为同侧颈部疼痛或头痛和Horner综合征，其次为视网膜或脑缺血，上述3条中的任何2条存在，强烈建议诊断ICAD。造成动脉夹层的头痛无特定的症状，可以像偏头痛或丛集性头痛。常见的头痛特点呈突然发作、单边的、持续的、搏动的；其他包括霹雳头痛等。Horner综合征通常可见瞳孔缩小和上睑下垂而无汗（因沿颈外动脉上行的面部分泌汗液的运动神经纤维异常引起），因脑或视网膜缺血引起的局灶性神经系统症状可以是暂时性或永久性的，并且是可变的。
临床诊断怀疑ICAD可通过影像学技术进一步证实，包括磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和常规血管造影（DSA）。根据动脉夹层不同的位置和程度，各种影像学技术测试的敏感度和特异度不同。首选MRA，对壁内血肿具有高敏感度和特异度。CTA也具有较高的敏感度和特异度，在动脉夹层患者中，CTA能显示双腔征（真、假腔）或火焰状的锥形腔。颈动脉彩色多普勒超声是另一个诊断颈动脉夹层常用的影像学技术，虽然是非侵入性的，但其诊断受操作者水平的影响，且对颅内段颈内动脉与椎动脉夹层诊断的敏感度和特异度不高。虽然超声已被证明对颅外颈内动脉夹层与缺血性症状的患者具有高灵敏度，但对伴有头痛或Horner综合征的患者，颈动脉彩色多普勒超声的诊断价值并不高。可能的解释是，对于只有局部症状的颈动脉夹层患者很少会导致动脉管腔变窄，使颈动脉彩色多普勒超声不能准确诊断ICAD。导管造影技术在颈动脉夹层的诊断中不推荐常规使用，其原因为导管造影技术无法诊断壁内血肿，且其为侵入性检查，并可能导致医源性夹层，尤其是对于存在血管壁薄弱的患者。
ICAD病理生理学特点
ICAD的血管内膜撕裂或营养血管破裂引起血管中膜层内出血，导致血管壁层分离和假腔形成。血肿可以向外造成外膜剥离，可伴有假性动脉瘤；或血肿向内造成内膜剥离形成血管内膜下夹层导致血管腔狭窄。自发性动脉夹层的病因是多因素的，其中血管壁薄弱是目前引起自发性动脉夹层的主要因素，患者也可能伴有颅内动脉瘤，主动脉根部扩张，动脉冗余。研究报道，动脉夹层患者更可能伴有颞动脉外膜和中膜的异常。此外，颈动脉夹层患者的皮肤活检显示细胞外基质形态学破坏和中断，即使患者没有已知的结缔组织疾病史，表明ICAD的发生有遗传倾向。后天性疾病，如轻微的创伤、高血压病或近期的感染病史均可能会导致血管壁的薄弱或损伤也是诱发因素。考虑到这些因素，自发性颈动脉夹层是通常发生在有遗传易感性的患者，或发生于存在获得性触发条件的环境下。
虽然ICAD的确切发病机制还不清楚，最有可能的机制是动脉血栓或假腔血栓形成动脉栓塞。脑成像研究已经证实，大多数ICAD脑卒中患者均有血栓形成。其他的可能机制包括严重血管狭窄导致的低灌注引起分水岭梗死、夹层血管闭塞，或不常见的内膜瓣的夹层血管分支开口。在一项研究中，共纳入例患者，其中58%ICAD患者弥散加权MRI提示急性脑卒中的证据，脑卒中的发病原因包括85%继发血栓，12%血流动力学异常，3%上述两种原因均存在。另一项研究提示存在管腔狭窄与脑卒中发生并不相关，然而闭塞性夹层较非闭塞性夹层患者脑梗死的面积更大。
ICAD的治疗进展
ICAD的主要治疗目的是防止脑卒中。美国心脏协会（AHA）指南指出患者有脑卒中或短暂性脑缺血发作的夹层，至少3-6个月的抗栓治疗是合理的。指南也指出，抗凝和抗血小板治疗的疗效相对不确定。尽管如此，抗凝治疗仍经常用于颈动脉夹层患者的脑卒中预防。一直以来，抗凝用于预防脑卒中并没有充分的科学证据，从而引发一些随机对照试验，包括：华法林、阿司匹林治疗症状性颅内疾病（WASID）和华法林、阿司匹林复发性脑卒中研究（Warfarin-AspirinRecurrentStrokeStudy，WARSS），发现华法林在降低脑卒中复发方面的获益并没有超过阿司匹林。同样的争论也发生于对IVAD的治疗策略方面，尽管缺乏优于阿司匹林的证据，抗凝一直以来用于脑卒中的二级预防。一些回顾性研究和Meta分析的结果提示两种治疗方法在脑卒中复发和出血并发症之间无差异。而动脉到动脉栓塞被认为是ICAD患者脑卒中的机制，目前对于其抗凝治疗的选择尚无确定指征和标准。
在症状性颈动脉狭窄患者，脑卒中的机制涉及到不稳定的斑块破裂以及血小板聚集和血栓形成，上游破裂的斑块可能脱落栓塞远端导致下游缺血。即使在这种情况下，也没有证据证明抗凝治疗在降低脑卒中复发风险方面优于抗血小板治疗。尽管动脉夹层和动脉粥样硬化斑块患者的血栓成分构成不同，但两者有相似的发病机制。ICAD患者，脑卒中的病理生理涉及内皮损伤引起凝血级联反应导致血栓形成、血小板活化和聚集，这可能导致栓塞远端引起缺血症状。因此从理论上讲，运用血小板抑制剂抗血小板聚集或运用抗凝剂抑制凝血级联反应可能稳定血栓，进一步减少血栓形成，从而降低颈部动脉夹层患者的脑卒中风险，两种治疗方法在降低患者脑卒中风险方面无明显差异。此外，近年公布的颈动脉夹层脑卒中研究（cervicalcrterydissectioninstrokestudy，CADISS试验）随机对脑卒中发病1周内就给予抗血小板或抗凝治疗的例患者进行观察研究，这项研究表明，抗凝（1%）和抗血小板（3%）在脑卒中风险方面没有差异（OR=0.，95%CI：0.-4.，P=0.63），这项研究的一个主要局限是两组患者的脑卒中复发率极低，因此不足以证明两组的差异具有统计学意义，考虑到研究对象的7d时间窗，早期复发的脑卒中可能被错过。鉴于ICAD的病理生理机制，包括血小板聚集和激活的凝血级联反应，在抗血小板药物反应机制上与症状性颈动脉狭窄相似，脑卒中复发率极低，阿司匹林和抗凝治疗均能有效降低颈动脉夹层患者的年脑卒中发生风险。
ICAD的预后
ICAD患者往往预后良好，主要的不良结局是发生脑梗死，其并发脑梗死的比例约为70%，然而这是基于现有的脑卒中中心的数据，因此受到转诊偏倚的影响。ICAD相关性脑卒中通常发生在颈动脉夹层形成的第一个2周，超过这一时间点脑卒中风险明显下降，类似于有症状的ICAD；在以确诊为ICAD的患者人群为基础的队列，ICAD脑卒中复发的风险3%。一般而言，诊断ICAD后需要对其血管愈合情况进行6个月的随访。虽然夹层血管通常已经完全再通，但残余狭窄或闭塞可能持续存在。即使在那些没有再通的颈动脉夹层，脑卒中复发的风险仍然很低。假性动脉瘤是颈动脉夹层的一个并发症，往往持续反复发生发展，其破裂的风险约为1%，通常发生在缺乏外弹力层的颅内血管，导致蛛网膜下腔出血，造成较高的病死率。虽然ICAD往往只出现一次，但有研究对颈动脉夹层患者随访7年，约7%的患者复发。夹层并发脑卒中患者往往有一个良好的长期预后，约75%的患者在3个月内可恢复独立自主的能力。ICAD的临床表现、影像学、治疗和预后见表2。
中国临床神经科学杂志年11月第24卷第6期
作者：刘月秋苏凡凡刘辉（中国人民解放*第医院神经内科）
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