——声明：仅供医疗专业人士参考
编者按
《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南(版)近期已由中华病理学杂志出版。本指南基于国内临床实践数据及结合中国国情，以国内上市治疗药物及体外诊断检测试剂为导向制定，重在对分子病理检测实践的指导。为了更好地让读者理解指南，阿斯利康联合智慧病理网邀请国内临床及病理专家就本指南中的相关问题进行解读。本期智慧病理网邀请医院邵建永教授对NSCLC的基因检测的策略、如何做好基因检测的质控、多学科会诊在分子检测中的作用进行介绍。
专家介绍
邵建永
中山大学教授、博士生导师
中国医院科学顾问
中山大学肿瘤学博士
瑞典卡罗琳斯卡医学院肿瘤生物学博士
医院分子诊断科主任
华南肿瘤基因诊断中心主任
国家卫计委病理质控中心分子病理质控委员会专家组副组长
中国生物物理学会临床分子诊断分会副会长
中华医学会病理学会分子病理学组副组长
中国抗癌协会病理学会分子病理学组副组长
医院分子诊断委员会副主任委员
全国卫生产业企业管理协会实验医学专家委员会病理专业委员会副主任委员
广东省抗癌协会肿瘤分子诊断专业委员会顾问
广东省健康管理学会分子诊断及蛋白质组学专业委员会副组主任委员
广东省医学会病理分会分子病理学组副组长
广东省精准医学应用学会精准检测分会副主任委员
全国卫生产业企业管理协会健康服务适宜技术分会专家委员会特邀专家
国家卫计委肺癌质控中心学术委员会委员
广东省肿瘤精准治疗分子靶点检测工程技术研究开发中心主任
中国抗癌协会“家族遗传性肿瘤协作组”专家组成员
非小细胞肺癌
基因检测的策略及质控
目前晚期NSCLC的分子检测方法较多，如免疫组化、荧光原位杂交、Sanger测序、ARMS法、二代测序以及数字PCR等，不同方法检测的敏感性和检测的靶基因也不一样，检测费用也不同，所需要的肿瘤样本类型及肿瘤组织数量也不一致，这就需要在进行检测前需要进行全面评估，以便能够采用最佳的检测方法获得最好的检测结果，达到最佳的经济-效益比。
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非小细胞肺癌
基因检测的策略[1]
1.1单基因检测
单基因检测就是针对具体的基因进行检测。由于EGFR基因突变是晚期NSCLC最常见的基因突变，在患者经济条件不佳、检测条件有限的情况下，可以进行EGFR基因检测，可以及时了解EGFR基因突变情况并给予相应的靶向治疗。ALK和PD-L1表达适合于免疫组化检测，对于实体型腺癌以及发生脑转移患者，优先检测ALK。当NSCLC患者采用第一、二代EGFR-TKI治疗后发生耐药者，由于EGFRTM突变是耐药的主要原因，可以进行该基因突变的检测[2]。对于部分晚期NSCLC患者，组织标本量极少，无法满足联合检测的情况下可优先检测单基因如EGFR、ALKIHC、PD-L1IHC等。当晚期NSCLC标本为骨转移标本，标本经过脱钙处理不能满足二代测序等检测要求时，可以考虑进行单基因检测。
1.2多基因联合检测
多基因联合检测就是一次可以同时检测多个基因。目前NCCN指南对晚期NSCLC推荐检测EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、BRAF、HER2、RET、NTRK、PD-L1等基因检测，这些基因涵盖了目前NSCLC可及的靶向治疗药物。但这些基因检测的平台可不一致，因此要注意多基因联合检测对各自基因变异检测的局限性。当某一基因检测结果可疑时，应该采用单基因检测。另外，由于上述这些基因检测的平台不同，联合检测时需要消耗更多的组织标本，而且检测成本也会加大，在条件许可情况下，推荐高通量基因检测。
1.3高通量基因检测
高通量基因检测目前主要检测平台是二代测序，该检测方法可一次实验同时进行多个靶点基因的检测，包括基因突变、重排及扩增等，这样可以避免因前面单基因或多基因联合检测所带来的标本损耗。虽然检测时间较单基因或多基因检测平台时间长，但对于分步检测不同基因来说相对节约了检测时间。尽管该检测技术目前费用相对较高，但如果当病人需要检测多种基因改变时，检测费用相对便宜。因此，有条件的实验室或经济条件较好、以及获取样本困难的NSCLC患者推荐使用二代测序。EGFR-TKI耐药是目前NSCLC患者治疗的难点，虽然EGFRTM突变是耐药的主要原因，但也存在其他耐药机制，采用二代测序可以全面的查找耐药原因，以便临床医师及时改变治疗方案。但要注意的是NGS可分为DNA和RNA测序，病理医师需要根据临床需要选用合适的测序方法。当怀疑二代测序检测结果时，应采用其他检测平台进行验证或复检。
1.4检测方法的选择
NSCLC分子检测平台目前有多种检测平台，如何选择检测方法需要根据检测的基因、组织内肿瘤细胞数量、标本类型、患者的经济情况以及病理科可获得的检测条件综合决定。对于ALK、PD-L1检测，目前推荐采用免疫组化方法，优先推荐Ventana和Dako检测平台[3]。EGFR单个基因检测时，推荐采用Sanger测序和ARMS法。ROS1、MET、ALK、NTRK等采用FISH检测技术。当同时检测多个基因时，建议采用qRT-PCR或ARMS法，也可以采用高通量测序。当患者发生EGFR-TKI耐药时，可以进行数字PCR或二代测序技术。总之，检测方法选择应以最优化为原则，尽可能地利用有限的材料、最佳的检测费用获得最好的检测结果。
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非小细胞肺癌
基因检测的质控
NSCLC的分子检测除了选用合适的检测方法，良好的质量控制对于获得准确的检测结果也是至关重要。NSCLC基因检测质控包括以下几个方面。
2.1分析前质控
分析前质控主要是确认送检标本内是否存在肿瘤细胞以及肿瘤细胞数量，检测试剂的有效期等，对于液体活检标本应确定DNA的质量。石蜡标本推荐采用中性福尔马林液固定，固定时间至少需要达到6小时，组织离体到固定时间应在30分钟内，以防止RNA降解导致检测结果不准确。
2.2分析中质控
分析中质控主要是检测过程中，涉及到仪器的准确性、操作人员的规范性、避免污染、严格按照SOP进行操作。必要时还需要设立阳性和阴性对照，保证检测过程正确。
2.3分析后质控
分析后质控主要是对检测数据进行分析，确定检测结果是否可靠。如PD-L1和ALK免疫组化检测，需要经过病理医生专业培训后，判读结果准确性较好。FISH和PCR检测检测也是由专门的具备分子病理知识的医师判读。NGS检测数据需要专门的生信人员进行分析。当对某种平台检测结果可疑时，需要进行其他检测平台的验证。
2.4室内质控
室内质控是保证实验室内每次检测流程正确，确保项目稳定可靠。实验室要建立每种基因检测及检测平台的标准操作流程，要设立阳性或阴性对照，对于新的试剂要进行验证，防止批间差导致结果不准确。另外，还需要进行不同检测方法的比对和相互验证。当实验室有多名检测人员时还需要对他们之间的检测结果进行比对。定期对检测的病例抽查和复检，防止假阳性和假阴性，保证结果准确、可靠。
2.5室间质控
室间质控是检测本实验室的检测能力是否符合国内或国际上制定的相关标准。实验室应定期参加室间质评活动，每年至少两次，参加室间质评有PQCC、CAP、EMQN以及临检中心等，通过室间质评，可以评估实验室的检测能力，或与其他实验室检测结果进行比较。
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多学科会诊
提高分子检测准确性
应加强临床与病理之间的沟通，要了解临床对分子检测的需求，以便对检测基因及检测方法进行修改，还需要对临床医生强调标本处理的重要性，标本质量对分子检测结果的影响等。了解分子检测结果后临床靶向治疗的疗效，对于检测结果与疗效不一致时需要进行检测过程进行检测，确定检测与疗效不一致的原因。临床和病理经常沟通联系，进行多学科会诊，才能更好的进行分子检测，保证检测结果的准确性。
随着分子检测技术的发展，NSCLC的分子检测技术也会越来越多。选用合适的检测技术需要根据临床具体需要、标本类型、实验室条件、患者经济条件等综合决定。质量控制是保证检测结果准确性的必须条件，加强分子检测过程中的分析前、分析中和分析后质控，同时进行室内和室间质控，加强临床与病理联系，进行多学科会诊可以有利于分子检测。参考文献1.中华医学会病理学分会，国家病理质量控制与指导中心，中华医学会肿瘤学分会肺癌学组，等.非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南(版).中华病理学杂志,,50(4):-.2.中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家组.中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识(版).中华病理学杂志,,45(4):‐.3.中国非小细胞肺癌ALK检测模式真实世界多中心研究专家组,中华医学会病理学分会分子病理学组.中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识.中华病理学杂志,,48(12):‐.
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