非小细胞肺癌(NSCLC)的类型有:腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌和肉瘤样癌。
鳞状细胞癌:一种表现为角质化和/或细胞间桥的恶性上皮性肿瘤,或一种表达鳞状细胞分化免疫组化标志物的形态未分化的NSCC。
腺癌:对于小的(<3cm)切除病变,确定浸润范围至关重要。
原位腺癌:一种局限性小结节(≤3cm),呈贴壁样生长,多数为非粘液性,但也可出现粘液型。也可以发生多个同期的AIS肿瘤。
微浸润性腺癌:一种小的(≤3cm)孤立性腺癌,以贴壁为主,最大侵犯范围≤5mm。MIA通常是非粘液性的,但也有罕见的粘液性。根据定义,微浸润腺癌是孤立的、分散的。
浸润性腺癌:具有腺体分化、粘蛋白产生或肺细胞标志物表达的恶性上皮性肿瘤。肿瘤呈腺泡状、乳头状、微乳头状、贴壁或实性生长,有粘蛋白或肺泡细胞标记物表达。浸润性腺癌成分应至少存在于一个最大径>5mm的病灶。
浸润性腺癌变异型:浸润性粘液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。
腺鳞癌:一种既有鳞状细胞癌又有腺癌成分的癌,每种成分至少占肿瘤的10%。确切的诊断需要进行切除活检,尽管小的穿刺、细胞学或切除活检可能提示诊断。鳞癌活检标本中存在任何腺癌成分均应进行分子检测。
大细胞癌:缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的细胞学、结构和组织化学特征的未分化的NSCC。诊断需要完全切除的肿瘤样本,不能对非切除或细胞学标本作出诊断。
肉瘤样癌是一个通称,包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。因此,最好尽可能使用这些实体的特定术语,而不是一般术语。
多形性癌是一种低分化的NSCC,含有至少10%的梭形细胞和/或巨细胞,或仅由梭形细胞和巨细胞组成的癌。梭形细胞癌由几乎单纯由上皮梭形细胞组成,而巨细胞癌几乎全部由肿瘤巨细胞组成。
癌肉瘤是一种由非小细胞肺癌和含有肉瘤的异源成分(如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤)混合而成的恶性肿瘤。
肺母细胞瘤是一种双向性肿瘤,由胎儿腺癌(典型低级别)和原始间充质间质组成。
非小细胞肺癌检测小样本中,一个肺腺癌标记物和一个鳞癌标记物(p40,p63)即可解决大部分诊断问题。而实际上,所有缺乏鳞状细胞形态并显示p63和TTF1共同表达的肿瘤都更好地被归类为腺癌。TTF1和p40的简单组合可能足以对大多数NSCC-NOS病例进行分类。
建议谨慎使用免疫组化以保存组织进行分子检测,尤其是在小样本中。当腺癌或鳞状细胞癌为低分化时,很难或无法利用明确的形态学标准进行明确的诊断。在这种情况下,免疫组化或粘蛋白染色可能是必要的,以确定特定的诊断。
在所有缺乏腺体分化或特定病因的低分化癌中,尤其是在非吸烟者或年轻患者中,应考虑通过免疫组织化学检测NUT的表达,以考虑为肺NUT癌。
应采用免疫组织化学方法鉴别原发性肺腺癌与鳞癌、大细胞癌、转移性癌和原发性胸膜间皮瘤(尤其是胸膜标本)。
原发性肺腺癌
对于原发肿瘤来源不明的患者,建议进行适当的免疫组化染色,以评估是否有肺转移癌。
TTF1是Nkx2基因家族中含有同源结构域的核转录蛋白,在胚胎和成熟肺和甲状腺的上皮细胞中表达。在大多数(70%-90%)的非粘液性腺癌亚型中,TTF1在原发性肺腺癌中呈阳性表达。转移性肺腺癌TTF1几乎总是阴性,除了转移性甲状腺恶性肿瘤,在这种情况下甲状腺球蛋白和PAX8也是阳性的。在其他器官(妇科、胰胆管)肿瘤中TTF1阳性的罕见病例已被注意到,可能与所使用的特定TTF1克隆有关,强调了临床和放射学特征相结合的重要性。
NapsinA是一种天冬氨酸蛋白酶,在正常Ⅱ型肺泡细胞和近、远端肾小管中表达,似乎在80%的肺腺癌中表达,可能是TTF1的有用辅助手段。
在以前被归类为NSCCNOS的小活检标本中,TTF1(或NapsinA替代)和p40(或P63替代)的组合对腺癌或鳞癌的诊断可能是有用的。
当有神经内分泌形态的形态学证据(如斑点染色质图案、核型、周边栅栏状排列)时,应采用免疫组化方法确认神经内分泌分化。
对于神经内分泌分化存在形态学怀疑的病例,可使用NCAM(CD56)、嗜铬粒蛋白及突触素来鉴别神经内分泌肿瘤。
虽然一系列的标记物都是有用的。但可只用一种标志物,只要在超过10%的肿瘤细胞中染色是清楚的。
恶性间皮瘤与肺腺癌的鉴别
肺腺癌和恶性间皮瘤(上皮样型)可以通过组织学与临床表现、影像学检查和一组免疫标记物的相关性来区分。
对间皮瘤敏感和特异的免疫染色包括WT-1,Calretinin,CK5/6和D2-40(在腺癌中通常为阴性)。
对腺癌敏感和特异的免疫染色包括pCEA,Claudin4、TTF1和NapsinA(间皮瘤阴性)。其他可能有用的标记物包括B72.3、Ber-EP4、MOC31和CD15,这些标记物敏感性和特异性较前面的较差。
泛角蛋白如AE1/AE3也是有用的,因为阴性结果提示有其他肿瘤的可能性。
其他标记物有助于间皮瘤和转移性癌的鉴别诊断,也有助于确定肿瘤来源。例如:肺腺癌(TTF1和NapsinA)、乳腺癌(ERa,PR、GCDFP15、MAMMALOBIN和GATA-3)、肾癌(PAX8)、乳头状浆液性癌(PAX8,PAX2和ER)、胃肠道腺癌(CDX2)和前列腺癌(NKX3.1.1)。此外,p40(或p63)有助于鉴别假鳞状上皮样间皮瘤和鳞状细胞癌。
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