“靶向治疗的肺癌患者，不幸中的幸运儿”
我们通常会告诉患者和家属：“生了肺癌是不幸的，但是如果可以靶向治疗，又是万幸的”。为什么这么说，接下来就简单和大家聊聊靶向治疗。由于靶向药物疗效要优于化疗（既往的标准治疗方案），但是副作用却往往少于化疗，且多数口服治疗，可在家服用，不需要多次住院，受到肿瘤患者的青睐，在近十几年间已经迅速进入大家耳熟能详的治疗药物，多种靶向药物也被国家医保纳入，进入临床，多数成为大家耳熟能详的药物。
什么是靶向药物？
靶向药物是被赋予了靶向能力的药物或者其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位蓄积或者释放有效成分。
服用靶向药物的流程：
1.基因检测是如何操作的？
靶向药物治疗效果如此好，那么如何筛选合适的肺癌人群呢？首先，我们会使用支气管镜、肺穿刺活检、以及淋巴结、肝脏、骨等转移病灶都可活检获取肿瘤标本。但是，一部分病人由于高龄、肿瘤小、靠近大血管无法获取肿瘤标本，怎么办呢？我们只能退而求其次做血液检测，抽取患者10-20ml的外周血即可。同样在有恶性胸腔积液、心包积液的患者，胸腔积液的细胞蜡块的质量基本可等同与活检的肺组织，也可以用于基因检测。甚至脑转移及脑膜转移患者，脑脊液的基因检测结果也可以给临床医师提供可靠信息。组织活检和液体活检各有其优缺点。简单的说是互为补充的，组织活检驱动基因突变检测阳性率较高，但异质性较大，仅能代表活检组织内的基因情况，不能完全反应全身所有肿瘤的基因状态。而肺癌是基因异质性极大的肿瘤，这时血液的液体活检就可以作为补充，发现更多的伴随基因，相反液体活检因血液中的循环肿瘤的核酸含量明显低于组织，因此检测阳性率低，但它代表的是全身肿瘤脱落到血液中的总的基因状态。因此较组织活检其结果更能反应肺癌基因的异质性。通常临床上建议优先考虑组织活检，血液等液体检测作为补充。
2.只要吃靶向药物就要基因检测吗？
不是所有的靶向药物都要做基因检测的，比如抗血管生成的靶向药物，如安罗替尼、贝伐珠单抗、舒尼替尼等目前不需要做基因检测，但是绝大部分靶向药物都需要确定患者肿瘤组织是否携带药物所针对的靶点，但是有些需要基因检测，有些蛋白检测也是可以发现药物治疗靶点的，如ALK阳性的患者，基因检测发现ALK融合阳性以及免疫组化发现ALK阳性的患者都是可以使用ALK抑制剂的。
3.只要检测到基因突变就有药吃吗？
由于基因突变的类型太多，有些靶点未明确其与肿瘤生长的关系，有些靶点突变的药物还未研发出来。还有许多靶向药物处于临床试验阶段，另外由于药物准入的原因，不少靶向药在国外已经获得权威部门的批准上市用于患者，但是国内尚无临床适应症，所以，不是所有的突变患者都有药可吃。
4.为什么我吃了靶向药物后医生让我二次活检？
肿瘤细胞是非常聪明的，虽然靶向药物能够杀死大部分的肿瘤细胞，但是部分肿瘤细胞还是顽强的活了下来，这部分细胞不再具有以前突变的靶点或由于耐药出现了新的靶点。导致原有的药物无法抑制肿瘤，进而出现耐药。这时候再次活检做基因检测可以及时了解患者耐药的原因，进而为后续治疗提供依据，有些基因突变患者耐药后仍然有新的针对耐药机制的靶向药可以使用，且疗效较好。所以推荐所有靶向耐药的患者尽可能都二次活检，寻找耐药原因。
靶向药物有那些？
靶向药物主要分为两类，第一类是作用于肿瘤新生血管，新生血管是肿瘤细胞生长的特征之一，特异性的阻断可以使肿瘤细胞失去营养支持，使得肿瘤细胞处于“饥饿”状态，失去生长、分裂能力，临床上最常见的是贝伐珠单抗（大分子抗血管生成抗体类药物）小分子多靶点抗血管生成药（如阿帕替尼，安罗替尼，呋喹替尼，仑伐替尼等）。
第二类是作用于信号传导通路。细胞在生命活动中接受各种各样的信号，难免会出错，但是大部分的错误可以忽略不计。但是某些错误的信号可以使正常细胞变成肿瘤细胞。因此这些突变的细胞信号通常称为驱动基因。
EGFR（19DEL,LR）:推荐使用一代EGFR抑制剂，（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）和二代EGFR抑制剂（阿法替尼，达克替尼），三代EGFR抑制剂（奥希替尼）。
EGFR（GX、SI、LQ）：优先推荐阿法替尼治疗。
EGFR（TM）：奥西替尼、阿美替尼、艾氟替尼。
ALK融合突变阳性患者可以首选一代ALK抑制剂克唑替尼和二代ALK，耐药后可以考虑二代ALK抑制剂阿来替尼、塞瑞替尼、布加替尼（目前国内尚无适应症批准）。
ROS1：克唑替尼、塞瑞替尼，卡博替尼（目前国内尚无适应症批准），劳拉替尼（目前国内尚无适应症批准）。
作者简介
杨锦硕士研究生项轶主任医师呼吸与危重症医学科
上海交通大医院
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