清明
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时节
燕归花谢，早因循，又过清明。
病例欣赏
病例一
老年男性，右侧胸痛2天就诊。
影像表现：右肺下叶背段软组织结节，腊肠样突起，强化均匀，纵膈、肺门淋巴结肿大并融合，呈“冰冻纵膈”。鸭蹼状突起、强化均匀、冰冻纵膈、娘小崽大，均符合较典型的小细胞肺癌影像特点。
病理结果：肺小细胞肺癌。免疫组化：CD56（+）、Syn（+）、CgA局灶（+）、CK局灶（+）、Ki-67(+，约80%)、CK7（-），TTF-1（-）、P40（-）。
病例二
老年男性，咳嗽一月余。
影像表现：左肺门旁沿支气管生长的软组织肿块，上叶支气管狭窄，舌段支气管闭塞，左肺动脉及分支包绕、受压变形，肿块周围阻塞性肺炎轻，无阻塞性肺不张，肺门及纵膈淋巴结肿大。增强扫描肿块强化整体较均匀，坏死轻。
老年男性，肺门肿块，纵膈淋巴结肿大，恶性肿瘤没有问题。那么有可能是哪种病理类型呢，鳞癌？小细胞肺癌？类癌？
病理结果：小细胞肺癌。
知识学习
小细胞肺癌影像特点
小细胞肺癌是发生率较高的一种肺癌类型，且恶性度极高，其起源为支气管及细支气管黏膜上皮及黏膜下腺体的神经内分泌嗜银细胞，是发生在肺内的最常见的神经内分泌肿瘤，通常发病隐匿，早期诊断和鉴别诊断比较困难。小细胞肺癌患者以男性居多，占比80．0%左右，与吸烟密切相关，实验室检查NSE及胃泌素释放肽前体升高。
小细胞肺癌的CT影像密度多呈均匀现象，一般没有较为明显的液化、坏死及钙化等影像。其CT检查中较易发现纵隔及肺门淋巴结转移的征像，约80%以上在初诊时即有肺门及纵隔淋巴结转移，甚至融合成团，形成冰冻样纵隔。部分小细胞肺癌可合并肺不张。按肿瘤发生部位，小细胞肺癌也分为中心型和周围型，90%以上均为起源于大的叶支气管及主支气管的中央型肺癌。中央型小细胞肺癌在CT征像上显示为肺门肿块影，其形态上CT影像下可见不规则状、多结节状等，且其边缘一般呈分叶状。周围型小细胞肺癌常表现为小病灶，且其病灶常因肿瘤病灶侵犯支气管、沿支气管黏膜下蔓延，形成梭形、分支状;或因肿瘤快速生长，其病灶边界清楚，呈现圆形或分叶状;或因肺泡出血水肿或癌细胞浸润等病因，表现为毛玻璃征像;或因脉管或肺泡瘤细胞浸润呈现细毛刺征像。
典型的小细胞肺癌影像包括：①冰冻纵膈（淋巴结肿大、融合）；②血管包埋征，小细胞癌侵袭力强，肿瘤包埋血管；③鸭蹼状或腊肠状突起，肿瘤呈腊肠状或鸭蹼状突起，走行与支气管分支方向接近一致，提示肿瘤沿着支气管浸润；④收缩力弱、缺乏空洞及空泡，这与肺腺癌不同，另外对侧肺门淋巴结转移少见；⑤沼泽样强化，小细胞肺癌坏死常常不彻底，因此增强后强化较均匀，出现比较小而分散的坏死区，呈沼泽样强化；⑥当小细胞肺癌为中央型时，其阻塞征象常常不重。
右肺门及纵膈淋巴结肿大、融合，形成冰冻纵膈
腊肠样凸起，提示病灶沿支气管走行蔓延浸润，病灶邻近胸膜下但未见胸膜凹陷，提示病灶收缩力弱，这与肺腺癌相反。
上图小细胞肺癌，增强可见肿块内沼泽样强化；下图鳞癌，增强肿块内湖泊样强化。
中央型小细胞肺癌与鳞癌的鉴别
一、病理学基础
小细胞肺癌起源于3级以上支气管黏膜下或腺上皮的嗜银细胞，病理特征为瘤体密实，内聚力强，纤维成分少，镜下分为燕麦型、中间型和复合型，其中以燕麦型较多。燕麦型倾向于支气管黏膜下生长，较少露出粘膜表面，即使通过软组织间隙长入支气管内，由于质地柔软，阻塞是不完全性的，气体通过较顺畅，故早期出现阻塞征象较少，晚期可造成黏膜破坏，进而突向支气管腔内生长，引起相关肺叶的阻塞性肺不张。而肺鳞癌起源于支气管粘膜上皮，肿瘤细胞易向支气管腔内生长，易形成向支气管腔内凸起的菜花状、结节状或息肉状肿物，导致支气管闭塞，进而出现阻塞征象。两者病理学基础的不同必然引起影像学表现的差异，这就为影像诊断提供了理论依据。
二、淋巴结肿大
小细胞肺癌恶性度高，生长迅速，细胞体积小，倍增时间短，容易沿淋巴道转移。有文献报道小细胞肺癌的肿瘤倍增时间仅30～60天。60%～70%的患者首次检查已发生淋巴结转移，且呈现沿淋巴引流方向转移，影像表现为肺门实性肿块伴肺门及纵隔淋巴结转移，且肺门肿块常与肺门及纵隔肿大淋巴结融合，呈“纵隔与肺门冰冻征”表现，难以区分原发灶和肿大淋巴结。而中央型鳞癌患者肺门肿块常常较局限，纵隔淋巴结融合不如小细胞肺癌多见，较少见“纵隔与肺门冰冻征”。
三、强化方式
小细胞肺癌肿瘤组织坏死常不彻底，坏死区分散而细小，影像表现为“沼泽样”强化，非坏死区由于肿瘤细胞生存力强，肿瘤组织长得密集，血管相对不多，增强幅度相对较低。而鳞癌巢团大，生长过程中对周围血管有较强的挤压力，血管容易被压迫闭塞，多形成中心坏死或空洞，影像呈“湖泊样”改变。
四、大血管受侵
中央型肺癌发生于肺门附近，故容易侵犯肺门及纵隔大血管，表现为血管壁毛糙，管腔受压变细或闭塞，部分有癌栓形成，以肺动、静脉及上腔静脉受累多见，有时还可见累及左心房。有文献表明小细胞肺癌的血管侵袭所占比例显著高于鳞癌，分析可能与小细胞肺癌侵袭力更强、与肺门纵隔大血管距离较近有关。
综上所述，中央型小细胞肺癌与肺鳞癌的CT表现在诸多方面存在差异。小细胞肺癌支气管壁增厚而阻塞现象不明显，易发生淋巴结融合，形成“纵隔与肺门冰冻”的特征性表现，更易侵犯大血管，坏死不彻底，呈“沼泽样”强化;而支气管闭塞及阻塞征象，淋巴结肿大无融合，坏死彻底，呈“湖泊样”强化多见于鳞癌。有助于影像学的肺癌类型提示，以便为临床治疗提供重要参考。
知识学习部分整理自：①中央型小细胞肺癌与肺鳞癌CT征象分析李燕董兰兰；②CT在小细胞肺癌诊断中的应用价值赵毅刘建新；③部分知识点来源于肺部影像联盟